科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医 患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下 简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84%
目录 科室质量与安全管理小组 .........................................................1 科室质量与安全管理督查重点内容 .........................................8 科室质量与安全管理工作计划 ...............................................11 医疗质量指标质控工作记录 ...................................................12 全年工作总结： .......................................................................36
XXXX医院医疗质量安全核心制度 1.急诊首诊负责制（院医字[2017]49 号） .............................................1 2.三级医师查房制度（院医字[2019]105 号） .......................................4 3.会诊制度（院医字[2019]106 号）........................................................7 4.分级护理制度（院护字[2017]52 号） ...............................................10 5.值班和交接班制度（院医字[2017]53 号） .......................................13 6.疑难病例讨论制度（院医字[2017]54 号） .......................................16 7.急危重患者抢救制度（院医字[2017]55 号） ...................................18 8.术前讨论制度（院医字[2017]56 号） ...............................................20 9.死亡病例讨论制度（院医字[2017]57 号） .......................................22 10.查对制度（院医字[2017]58 号）......................................................
医疗质量（安全）不良事件报告制度 （2023 年） 为了更好保障医疗安全，减少医疗质量（安全）不良事 件，根据《医疗质量管理办法》、《二级综合医院评审标准 （2022 版）实施细则》、国家卫健委《2023 年国家医疗质 量安全改进目标》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》， 特对我院医疗质量（安全）不良事件报告制度及流程进行修 订。 一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义 指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗 服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种 因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。（出 自 2023 年国家医疗质量安全改进目标--目标五《提高医疗 质量安全不良事件报告率（NIT-2023-Ⅴ）》）。 （二）等级划分 医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分 4 个等 级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾 病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
XXX医院 关于印发《医院全面提升医疗质量工作行动方 案（2023-2025 年）》的通知 各科室： 为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体 制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优 质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益， 国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多 项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行 动计划（2023-2025 年）》，计划的出台对医院质量管理 提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立 医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理 水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，提高人 民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权 益，结合我院工作实际，经研究决定将 2023-2025 年作 为我院全面提升医疗质量管理年，特制定我院《全面提 升医疗质量行动工作行动方案（2023-2025年）》，现下 发给你们，请各科室认真贯彻执行。 Xx 医院全面提升医疗质量工作行动方案
提高医疗质量安全不良事件报告率 一、实践案例概况 （一）实施背景 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》“第三 章 患者安全”中对医疗安全（不良）事件的要求“3.9.1.1 有 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”且 C-4 中明 确要求“每百张床位年报告≥10 件”，B-4 中明确要求“每百张 床位年报告≥15 件”，A-2 中明确要求“每百张床位年报告≥20 件”。由此可见，医疗质量安全（不良）事件报告率只有呈现逐 渐上升的趋势，才是管理提升的体现。结合我院不良事件实际报 告率一直较低的情况（2017 年 40.66%、2018 年 49.52%、2019 年 82.99%），医疗质量安全不良事件报告率仍有很大的改善空 间，因此确立改善主题为提高医疗质量安全不良事件报告率。 （二）案例简介 医疗质量(安全)不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常 运行和医务人员人身安全的因素和事件。我院医疗质量安全不良 事件上报率一直较低，各科室对于医疗质量安全不良事件的认识 不足。本案例运用 PDCA 管理工具进行改善，自 2020 年 1 月开始
医疗安全（不良）事件的管理制度、流程及奖惩办法 医疗安全（不良）事件管理制度 1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；2、患者以医疗损害为 由直接向法院起诉的；3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他 法定鉴定的；4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三 方调解的；5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全 事件的。 分级管理 按照事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为 I、II、III、 IV 四个等级。 （一）I 级事件一警告事件（警讯事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括： 1、重大医疗质量安全事件：1.1 造成 2 人以下死亡或中度以上 残疾、器官官组织损伤导致严重功能障碍。1.2 造成 3 人以上中 度以下残疾、器官组织损伤或其他导致严重功能障碍。 2、特大医疗质量安全事件：（搜索关注“护理总动员”微信公 众号，每天都有新收获！）造成 3 人以上死亡亡或重度残疾。 (二)II 级事件一不良后果事件(差错事件):在医疗过程中因 诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损损害。 一般医疗质量安全事件:造成 2人以下轻度残残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
1 药学部质量与安全管理组织工作职责 为加强药学部质量与安全管理力度，规范质量与安全管理行为，提高质量与安全管理水 平和效率，制定本岗位职责。 一、药学部质量与安全管理工作组工作职责： （一）全面负责药学部的质量与安全管理工作，制订质量与安全管理政策，保证科室质 量与安全。 （二）组织并监督药学部遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事 管理规定》、《处方管理办法》等法律、法规和行政规章制度。 （三）组织制订、监督实施药学部质量与安全目标。 （四）组织制订、批准药学部与质量与安全相关的管理性、技术性、规范性文件，对文 件进行解释，并指导、检查、监督文件的执行。 （五）决定药学部质量与安全管理的设置，制订各岗位的管理职责。 （六）积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方 便医护人员查询、获取正确的药品信息。 （七）对质量与安全问题的查询、投诉、事故进行调查处理并留存资料。 （八）每季度召开质量与安全管理工作组会议，听取质量与安全管理报告，就各班组质 量与安全管理人员不能裁决的问题进行讨论，并做出决议。 （九）定期进行质量与安全管理工作的评价，评价结果应当作为持续改进工作开展的依 据 （十）建立有效的药害事件登记、上报、调查、处理程序，以方便对严重药品不良事件、 群体不良事件、用药错误和药品损害事件进行处理。 （十一）加强毒、麻、精、放射性药品等特殊药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、 生物制剂及高警示药品的管理。 （十二）开展药品质量与安全管理方面的继续教育和培训，对质量与安全指标进行科内 普及。 文件名称:药学部质量与安全管理组织工作职责 文件编号：YXB-YSGL-ZD-130-2 发放范围：药学部 版本：（2019年 2版） 起草部门：药学部 修订部门：药学部 制定日期：2016年 8月
2023 年国家产科医疗服务与质量安全报告 （产科专业） 国家医疗服务与质量安全报告旨在评估产科医疗服务和医疗质量的状况，以促进医疗质量的提高和医疗 服务的改善。《2023 年国家医疗服务与质量安全报告-产科专业》根据国家医疗质量管理与控制信息网 （NCIS）全国医疗质量抽样调查数据进行编制，经过严格的数据质量评估和清理，最终纳入来自 8953 家抽 样医院中的 5980 家二、三级助产机构，报告详细描述了产妇特征、产科操作、母胎结局、产科效率等方面 的现状和趋势，并针对相关质控问题提出了改进建议。该报告将为制定和改进产科质量管理策略提供参考和 依据。 一、调查机构和数据质量 2023年全国医疗质量抽样调查中，全国 31个省、直辖市、自治区（含新疆生产建设兵团，不含港澳台 地区）共 8953 家医疗机构通过国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）上报了 2022 年度医疗质量控制指标 相关数据。其中，提供产科专业服务的二三级医疗机构达 6156 家，为了确保数据的准确性，进一步排除分 娩数和活产数为 0的医疗机构，最终筛选出 6129家具备实际提供助产服务能力的医疗机构（图 1）。 对上述 6129家医疗机构的数据质量进行评估，结果如表 1 所示。上述机构中，62.8%医疗机构（共计 3850家医院）的 25项逻辑校验全部合格；分省份来看，25 项逻辑校验全部合格率超过 75%的省份分别为浙 江（83.8%）、海南（81.1%）、福建（77.5%）、上海（76.7%）、北京（76.4%）和新疆维吾尔自治区 （75.4%）；合格率低于 50%的省份分别为西藏（13.6%）、辽宁（41.0%）、吉林（43.4%）、黑龙江 （43.7%）和甘肃（49.6%）。 表 1 各省产科专业数据质量评价（25 项逻辑校验合格机构数量和比例）
