2021年国家医疗服务与质量安全报告：超声医学分册 1. 版权信息 2. 编写工作组名单 3. 前言 4. 第一章 超声医学专业质量控制指标含义 5. 第二章 全国超声医学医疗质量管理与控制数据分析 6. 第三章 各省超声医学医疗质量管理与控制数据分析 7. 第一节 北京市 8. 第二节 天津市 9. 第三节 河北省 10. 第四节 山西省 11. 第五节 内蒙古自治区 12. 第六节 辽宁省 13. 第七节 吉林省 14. 第八节 黑龙江省 15. 第九节 上海市 16. 第十节 江苏省 17. 第十一节 浙江省 18. 第十二节 安徽省 19. 第十三节 福建省 20. 第十四节 江西省 21. 第十五节 山东省 22. 第十六节 河南省 23. 第十七节 湖北省 24. 第十八节 湖南省 25. 第十九节 广东省 26. 第二十节 广西壮族自治区 27. 第二十一节 海南省 28. 第二十二节 重庆市 29. 第二十三节 四川省 30. 第二十四节 贵州省 31. 第二十五节 云南省 32. 第二十六节 西藏自治区 33. 第二十七节 陕西省 34. 第二十八节 甘肃省 35. 第二十九节 青海省 36. 第三十节 宁夏回族自治区 37. 第三十一节 新疆维吾尔自治区 38. 第三十二节 新疆生产建设兵团 39. 第四章 国家与各省级质控中心概况 40. 第一节 国家超声医学质量控制中心 41. 第二节 省级质控中心概况及2020年重点工作总结 42. 附录 2021年全国超声医学质量控制哨点医院名单
《医疗质量安全核心制度要点》解读 1、什么是医疗质量安全核心制度？ 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保 障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚 强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安 全水平呈现逐年稳步提升的态势。 医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实 现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016 年，原国家卫生计生委以部门规章形式颁布 施行《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》），通过顶层制度设计，进一步建立完善 医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步 入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保 障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为 18 项医疗质量安 全核心制度（以下简称核心制度)。 2、为什么要制定《医疗质量安全核心制度要点》？ 多年来，行业内对于落实核心制度的重要性有高度共识，并在实践中取得了良好成效。 但是，由于缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在 一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存 在一定差别，亟须从全国层面进行统一。同时，随着医疗卫生体制改革的不断推进和医 疗质量管理精细化、科学化水平的不断提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及时 固化为制度并进一步补充完善。为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度， 保障医疗质量和患者安全，国家卫生健康委对《办法》提出的 18 项核心制度的定义、 内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称《要 点》)。 3、18 项核心制度和《要点》的主要内容有哪些？ 18 项核心制度
第 1页 共 16页 XX人民医院 医疗服务能力与 质量安全监测数据管理制度 （2026年版） 第一章 总则 第一条：为全面提升医疗服务能力与质量安全监测数据 管理水平，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内 涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方 面，充分利用信息化手段快速准确地获取相关数据，开展医 院全面评价，规范“医疗服务能力与质量安全监测数据”管理 ，提升医院内涵，适应三级综合医院评审工作。依据《三级 医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《XX 省医院评审实施办法》《医疗质量管理办法》《国家卫生健 康委办公厅关于印发全国医院数据上报管理方案（试行）的 通知》《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《关 于加强公立医院运营管理的指导意见》《关于印发公立医 院运营管理信息化功能指引的通知》《医疗质量管理与控 制指标汇编》《国家三级公立医院绩效监测操作手册》及其 他医疗卫生行业政策等文件精神，制定本制度。 第二条：本制度适用于医院医疗服务能力与质量安全监 测数据管理，其他数据管理可参照执行。 第三条：本制度所指的业务科室包含临床科室以及药学、 护理、医技等部门。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。
1 附件 1 2025 年国家医疗质量安全改进目标 目标一 提高急性脑梗死再灌注治疗率 目标二 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 目标三 提高静脉血栓栓塞症规范预防率 目标四 提高感染性休克集束化治疗完成率 目标五 提高住院患者静脉输液规范使用率 目标六 提高医疗质量安全不良事件报告率 目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率 目标八 提高关键诊疗行为相关记录完整率 目标九 降低非计划重返手术室再手术率 目标十 提高医疗机构检查检验结果互认率
医疗质量安全核心制度检查表 科室： 检查人员： 得分： 核心制度 检查方法 检查内容及要点 扣分及原因分析 知晓情况 提问医生 医师知晓各项医疗质量核心制度 首诊负责制 抽 查 运 行 病历 现场 查 看 1.首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢 救、 转科和转院等工作负责，认真书写病 历，确保 病人在诊疗服务中的连续性 2.首诊医师对未明确诊断的病人，在对症治疗 的同时，及时报告上级医师或有关科室医师会 诊 3.对急、危、重病人，首诊医师应采取积极 措 施负责实施抢救，不得延误抢救时机； 危重 症病人如需检查或住院者，首诊医师应陪同或 安排医务人员陪同护送 三级查房制 度 抽查运 行 病历 1.落实三级医师负责制，在各种诊疗活动、急 诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑 难、医疗文 件书写、质量管理等方面，需逐级请示。下级医 师及时向上级医师汇报，听取、执行上级医师 的指导意见，上级医师有责任查询、指导下级 医师的工作 2.住院医师查房每日2次，非工作日每日 至 少查房1次；主治医师每周查房>3次； 副高 以上每周>2次 3.术者在术前和术后24h内各查房一次 4.各级医师查房记录详细记于病历之中， 能 够体现不同级别医师对病人病情的处 置水 平 1.单独值班人员须为本院执业医务人员，未取 得执业资格的本院医师、进修医师、实习医 师以及非本院执业医务人员不得独立承担值班 任务
检查日期： 检查人员： 检查科室： 受检科室签字： 要 点 考核内容 考核标准 扣分依据 扣分 总分 手术分 级管理 10 分 1查阅科室医疗技术临床应用管 理相关制度、授权文件等（2 分） （1）医疗技术管理办法； （2）高风险技术操作授权制度及审批程序； （3）医疗技术风险评估程序及损害处置预案； （4）医疗技术风险预警制度； （5）手术分级管理与授权审批制度(麻醉科为麻醉分级管 理与授权审批制度)； （6）新技术、新项目准入管理制度； （7）医疗技术申报、准入、终止、废止、结题管理流程； （1）无制度扣 2分； （2）制度不健全，或追踪制度 落实情况，落实不到位扣 1分。 2.查阅手术分级目录 （1分） 科室专业手术、医疗技术、高风险技术操作目录--《沧州 市人民医院 手术及医疗技术目录》 医务部已成册下发，科室无该 资料，扣 1分 3.对医师进行手术、麻醉、介入、 腹腔镜等准入管理，经过审核授 予相应权限（6分） （1）人员资质：人员个人及汇总授权表(含手术分级授权、 高风险技术操作授权、有创技术操作授权、限制类医疗技 术操作授权)等；（2分） （2）开展限制类医疗技术，需提供相关培训合格证及资 质证书复印件；（1分） （3）限制类医疗技术的监管登记：填写《沧州市人民医 院医疗技术开展情况登记表》，要求每开展一例登记一例； （2分） （4）总结报告：限制类医疗技术项目自开展之日起，每 年对开展的医疗技术项目进行总结，总结报告，科室存档 一份，上交医务部备案一份。（1分） （1）无医师资质授权表或科室 未留存，或有授权材料，未审 批盖章，扣 2 分； （2）无相关培训合格证及资质 证书
XX 医院医疗质量安全专项整治行动方案 为贯彻落实《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动 方案的通知》，进一步加强医疗质量管理，保障患者安全，提升 医疗服务水平，我院拟开展以“强化质量意识，筑牢安全防线” 为主题的医疗质量安全提升活动。通过为期一年的专项集中整治 活动，压实各科室主体责任，堵塞管理漏洞，强化制度执行，提 升风险防控能力，切实保障患者安全与就医体验。 一、活动主题 强化质量安全意识，筑牢医疗安全防线 二、活动目标 1、全面排查医疗安全隐患，完善质量安全管理制度。 2、提升医务人员医疗安全意识和风险防范能力。 3、优化医疗服务流程，降低医疗差错及不良事件发生率。 4、构建医患沟通桥梁，提高患者满意度。 三、工作阶段安排 2025 年 7 月–2026 年 6 月，为期一年 阶段 时间 核心任务 启动阶段 2025 年 7 月 召开全院动员会，印发方案；成立专项领 导小组（院长任组长），明确整治内容和 要求，启动各专项小组工作计划。 自查自纠 2025 年 8 月-9 月 对照整治内容，组织全面开展自查自纠，
1 ***市人民医院 医疗质量安全管理制度 ***人民医院 编制 2023 年 9 月 8 日 目 录 第一部分核心制度 YL-HXZD-001 首诊负责制……………………………………………………………………6
医院网络系统安全管理制度 一、为了保证医院网络的正常运行，保护医院网络系统的安全和网络用户的使用权益， 特 制定本安全管理制度。 二、本管理制度所称的医院网络系统是指在医院信息系统中，由计算机及配套设施 构成的， 按照医院网络信息系统的应用目标和规定，对数据进行采集、加工、存储、传输、 检索等 处理的人机系统。 三、医院网络系统安全管理是通过实施身份认证、访问控制与授权管理、数据备 份和灾备 系统、安全分域及边界防护、防病毒系统、入侵检测、补丁管理、邮件安全网关、 远程接 入等安全技术和与之相配套的管理制度，保障网络主机及配套设备、设施的安全，网 络运 行环境的安全，从而达到保障计算机网络系统安全运行和信息安全的目的。 四、信息科负责医院计算机网络系统的安全管理工作，确保对计算机网络系统安 全管理的 有效性。 五、计算机网络系统的建设和应用应遵守上级主管部门颁发的行政法规、用户手 册和其他 相关规定。 六、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使 用权限的 划分和设置由信息科负责制定和实施。 （注释：以下为身份认证） 七、计算机入网运行必须经信息科批准备案，分配 IP 地址后，方可接入网络。 八、要对重要主机的用户名、开机口令、应用口令和数据库口令实施重点管理， 严格控制 设备存取及加密，未经允许严禁外来盘片带入机房对服务器进行安装等，不准将机 器设备 和数据带出机房。 九、未办理入网手续，任何单位和个人不得非法私自将计算机接入医院网络，不 得以不真 实身份使用网络资源，不得窃取他人账号、口令使用网络资源，不得盗用未经合法 申请的 IP
I C S 0 3 . 0 8 0 . 9 9 C C S A 2 0 中 华 人 民 共 和 国 企 业 标 准 Q/HL-BZ-0002-20×× 护理院安全与风险防范标准 Nursing Homes Safety and Risk Prevention Standard 20××-××-×× 发布 20××-××-×× 实施 [护理院全称] 发布
1 XXX 市人民医院 《手术质量安全提升三年行动》工作总结 为深入贯彻落实“健康中国”战略部署，扎实推进平安医院建设向纵深发展， 全面筑牢医疗质量安全底线，切实保障人民群众生命健康权益，根据《国家卫生 健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023—2025 年）的通知》 （国卫办医政发〔2023〕10号）文件精神，结合我院作为区域医疗中心的功能定 位与发展实际，于 2023年 11月正式启动手术质量安全提升三年专项行动。三年 来，我院坚持以患者为中心，以问题为导向，以制度为保障，以创新为动力，系 统谋划、精准施策、闭环管理，推动手术质量安全管理体系不断完善、管理能力 持续提升，各项工作取得阶段性显著成效。现将工作总结如下： 一、工作背景与总体目标 （一）工作背景 当前，我国医疗健康事业正处于高质量发展的关键转型期，手术质量安全作 为医疗服务的核心环节，既是衡量医院诊疗水平、管理效能的重要标尺，也是保 障患者生命健康、维护医疗行业公信力的核心基石。国家卫生健康委部署开展手 术质量安全提升行动，旨在聚焦手术全流程管理中的薄弱环节，破解资源配置不 均、流程衔接不畅、风险防控不精准等突出问题，构建标准化、规范化、精细化 的手术质量安全管控体系。我院立足 XXX市及周边区域医疗服务需求，直面既往 手术管理中存在的精细化程度不足、多学科协作机制不健全、信息化支撑能力薄 弱等现实挑战，深刻认识到专项行动的重要性与紧迫性，将其作为提升核心竞争 力、保障患者安全的战略举措，全面统筹、系统推进。
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标 （2025 年版） 指标一、患者入院 48 小时内转科的比例 定义：入院 48 小时内转科患者人次数占同期入院患者 总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 48小时内转科的比例 = 入院 48小时内转科患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 说明：本指标不包括患者转入/转出 ICU 的情况。 意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分 性。 指标二、患者入院 8 小时内查房率 定义：入院 8 小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 占同期入院患者总人次数的比例。 计算公式： 患者入院 8小时内查房率 = 入院 8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数 同期入院患者总人次数 × 100% 意义：反映查房的及时性。 1
1 XX 市人民医院 2025 年度手术安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各临床医技科室、职能部门及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院手术安全管理委员会（以下简称“委员会”）以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《手术分级管理办法 （2022 年版）》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《中 国医院协会患者安全目标(2025 版)》及三级综合医院评审标准等国家政策规范， 立足市级区域医疗中心功能定位，紧紧围绕“分级科学精准、授权规范适配、 流程闭环管控、安全持续提升”的核心目标，全面履行手术分级认定、医师手 术授权、围手术期全流程安全管控、风险防控体系建设、制度标准制定等法定 职责，统筹协调全院 36个临床手术科室、68个标准化手术间、12个医技协同科 室的手术安全管理工作，通过制度完善、技术赋能、全程质控、队伍建设，实 现手术质量安全水平系统性提升。现将本年度工作情况总结如下： 一、核心职责全面履行，构建现代化手术安全管理体系 作为医院手术安全管理的决策核心与执行枢纽，委员会严格遵循国家法律 法规及行业标准，建立“顶层设计-中层执行-基层落实-监督反馈”的四级管理 架构，确保各项职责落地见效。一是强化制度体系顶层设计，牵头完成《手术 分级管理办法（2025 版）》《医师手术授权管理规范》《围手术期安全管理细 则》《手术安全核查标准化流程》《高风险手术准入与评估管理规定》等 6项核 心制度修订，新增《日间手术分级授权补充规定》《手术应急处置预案（2025 修订版）》3 项专项文件，细化形成涵盖手术分级、授权审批、术前评估、术中 管控、术后随访、风险处置、新技术准入等全流程的 18 项管理制度体系，明确 各级各类人员职责边界、操作标准及考核要求，实现手术管理“有章可循、有 规可依、有据可查”。二是健全组织运行与协同机制，委
