DIP2.0发布,一线医护如何理解?
目前,我国已有192个地区采用DIP支付方式。不少地区成效显著,比如作为DIP先行地区和示范点城市的广州在2023年交出的“成绩单”就颇为亮眼:“纳入DIP付费的病例共有165.3万例;总体清算支付率101.7%,医保基金支付住院的费用超过医疗机构实际记账费用;全市住院次均费用、次均自负费用下降超过10%。”
但在临床应用中,诸如“DIP太复杂难掌握”“编码多又缺乏相关专业人员容易出错”“DIP点值跌跌不休”“新技术新项目不敢开展”“一个病例多个诊断难结算”等疑虑仍然普遍存在。
近日,国家医保局发布了按病种分值(DIP)付费病种库2.0版。8月4日,国家医保局举办了DRG/DIP 2.0版分组方案第三场解读会——《DIP2.0版病种库,一线医护人员应该如何理解和应用?》。医学界智库对以上与一线医护密切相关的问题进行了梳理。
DIP病种多难掌握?
医院要多指导,医生要转变观念
DIP2.0版的国家核心病种库相较于DIP1.0版,减少约2000种,总数为9520组。这一数字对于临床医生而言,依然是一个相当庞大的体系。因此,有人发问:“近万个病种,再加上分值,看起来就很复杂,医生也很难掌握,这种方式对医院和医生有什么好处?”
“DIP病种数量多、计算方式复杂,要完全掌握确实并非易事,除了需要多方联合交流沟通指导,一线医生的观念转变是关键。”广州医科大学附属第一医院副院长黄伟青表示,这也要求医生成为复合型人才,将DIP视为推动学科发展的重要管理工具。
为了促进医生对DIP的深入理解和应用,广州医科大学附属第一医院每周一晚8点都会定期召开医保业务交班会,专门针对医保工作的各个方面进行反馈与指导,确保临床医务人员能够紧跟政策步伐,熟悉政策内容。
黄伟青表示,DIP是根据疾病的疑难程度、治疗的复杂程度以及资源的消耗水平制定的,基于临床诊疗的真实世界形成。通过病种分析,可以帮助临床提质、控费、增效。他举例道,广州医科大学附属第一医院胸外科通过手术技术和麻醉技术的创新,实现了肺癌手术的日间诊疗。早期肺癌患者可以当天做完手术,休息2小时后自行回到病床,常规检查后下午就出院。“治疗肺癌比治疗感冒还快。”这种高效的治疗模式不仅极大地缩短了患者的住院时间(胸外科平均住院日仅为1.5天,全院平均住院日为5.9天),还有效降低了治疗费用。
厦门大学附属第一医院医务处处长许中表示,DIP管理绝不是简单的成本管控,而是要与医院高质量发展相结合。一是要提高实际开放床位数,意味着医院要不断提升竞争力,提升对患者的吸引力;二是要切实降低平均住院日;三是要提高医院CMI值。
和广州医科大学附属第一医院一样,厦门大学附属第一医院也通过技术水平的提升,将部分原本无法开展的手术转变为日间手术项目,如以往需要住院10天的髋关节和膝关节置换手术等,提升了治疗效率,也降低了医疗费用,节省了医保资金。
对此,国家医保局医药管理司司长黄心宇表示,DIP支付方式下,医疗技术水平比较高、管理能力强、效率高的医疗机构能够获得比较大的利益。
编码多易出错?
病案室应是“管理”而不是“保管”单位
DIP付费尊重临床实际,个别医疗机构通过“高编高套”(指医保基金实施DRG/DIP付费后,医疗方以获得更多经济利益为目的,主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编篡、编码套高等医保欺诈行为)提高病种分值的现象并不罕见。山东省医疗保障局二级巡视员李元芝就分享了一个案例,山东省某市在通过数据监测和病案评审时发现,医疗机构将脑缺血性发作病种高编高套到脑梗死,这两个病种的分值差是34.85分,整体费用相差3000多元,当地医疗部门核实后对这部分费用予以扣除,并按规定做出其他相应处理。
对此,也有人表示,“并非故意高编高套”,而是因为医院缺乏病案编码专业人才,常常对医生的临床诊断造成错误编码,导致数据上传报错率较高。
如何解决这一问题?许中表示,这是目前存在的痛点难点,医院要重视,不能再将病案管理室当做病历保管室。
首先要补充人员,建议按照每个月每千份病历设置编码员1名。除了一线编码人员外,还应设置审核人员,并尽量选用有临床经验的人员担任。
二是要加强医院病案管理的信息化建设。专业的病案管理系统有利于减轻编码员的工作量,从而提升正确率。有条件的医院还可以引进人工智能编码系统,进一步提升编码正确率。
黄伟青分享了广州医科大学附属第一医院的经验,除了病案中心主导编码管理,还倡导每个学科有一个兼职编码员。
DIP点值跌跌不休?
当地医保局需动态监管反馈
“DIP点值‘跌跌不休’,贬值会是无底洞吗?”对此问题,国家医疗保障研究院副院长应亚珍解答道,点值不断下跌,部分地区确实存在,但并非普遍现象。地方医保部门要高度重视、积极应对,强化优化管控制度。
“DIP支付的费用(总费用)是分子,该区域所有医院的总分值是分母,分母越来越大,分子稳定不变,比值就下降。”应亚珍表示,分母越来越大背后的情况比较复杂。有合理的增长,可能是患者用了好药、去了高等级医院等需方推动;也可能是新技术应用、病例增加等供方所致。也有异常情况,如住院病例数超高,虽然平均费用下去,但总的医疗费用还是上去。
对此,应亚珍建议,当地医保局发现异常苗头,要积极应对优化管控。首先,在制定区域总额预算时要把基金分配好。其次,年度结算前,各地医保部门不能放任医疗机构可能发生的冲分值、点值,要加强动态分析和反馈。最后,要加强审核监管,防范风险。她表示,更为长远的方向是积极推进分级诊疗和多层次保障体系。
比起点值贬值本身,医院更在意的是:医保局能否被提早告知点值贬值的情况,医院以便做出应对。
广州市医保局副局长林立表示,支付改革的目标之一就是构建一个共建、共享、共治的医保格局,信息沟通非常重要。医院不仅需要知道自己的入组和分值,还需要知道全市的情况,才能在改革中获得红利。医疗机构在完成医保结算清单上传后,医保部门将按DIP相关入组规则完成病种的入组并计算分值,入组情况会及时地反馈给定点医疗机构查询。广州医保还将利用大数据,定期和医疗机构一起进行数据分析、调度以及预警,让医院能够及时地了解到自己的运行情况,如分值有没有异常,病种分布有没有异常等,及时发现苗头,一起解决问题。
特例单议数量有限,新技术怎么推?
医保鼓励高水平发展
DIP2.0版病种库增补了肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等对应病种,分组更加精细,覆盖更加全面。还强调了对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议。
根据DIP2.0版方案,特例单议的数量原则上不超过出院总病例的5‰。“数量有限,新技术新项目的应用推广如何应对?”一位来自地方医院的工作人员提问了疑问。
许中表示,这需要当地医院跟当地医保局要有密切的联系。在厦门市,除了特例单议,还会每半年进行新技术新项目审议,医院随时提交资料,医保局定期进行审议,审议通过可以直接入组。并且新入组的点数往往都给得比较高,鼓励了医务人员和医疗机构进行高水平发展。
林立则介绍了广州的做法,除了特例单议,还有特殊项目加成、定期新技术评议等。“没有医院会担心这一方面了”。
次要诊断能否入组?
2.0版增加了相关操作
与1.0版相比,DIP2.0版本的分组增加了“相关操作”,变为“主要诊断+主要操作+相关操作”,将资源消耗量达到该病种10%以上的相关操作病例,单独分组。一位来自基层医院医保办的工作人员表示,这一改变是2.0的亮点,但院内转科怎么结算仍是困扰,未来是否能将次要诊断也作为分组依据。
“2.0版的规则调整已经把相关操作考虑进去了。”应亚珍表示,关于主要诊断+第二诊断问题,要看第二诊断的资源消耗,地方可按照自己的管理条件开展探索。
“比如烧伤科有一种辅助诊断是烧伤的深度、面积,如果单独成组就要出单独的规则。”应亚珍建议将该情况放在正向辅助校正中去考虑,给予一定的分值校正,即通过加成系数将分值提高。“DIP的分组逻辑、成组规则已经非常细化,再细分的话并不一定有利于支付体系建设,毕竟病种组合是一个管理单元,并不是分得越细越好。”
应亚珍解释,鉴于疾病严重程度和医疗服务行为的复杂性,如果发生少见甚至个案的情况。DIP支付还设置了特例单议通道,减轻医疗机构收治复杂危重患者的后顾之忧,确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
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本文2024-09-05 17:19:00发表“行业快讯 ”栏目。
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