“如何鼓励医护人员主动报告不良事件的发生？好让其他同事及时了解到不良事件和潜在风险。”

这个问题曾多次在读书会上提出来。

其实，无论是医管界学术大咖、医院领导、主任及临床医生都非常清楚，大家不愿主动报告的原因无非有三种：一是对不良事件的严重性认知不足；二是担心上报后会受处罚或责备；三是担心上报会影响自身名誉。

那这个问题就无解了吗？或许可以学习航空业的做法——

最初，航空业也是事故频发，飞行是如何从“高危”转变得如此安全的？航空业的一个“不成文的规定”作用重大：不追责飞行员，鼓励飞行员把犯过的错误说出来。 

“人非圣贤，孰能无过”，但航空业通过鼓励飞行员说出错误，不断总结改进，进而拥有了非常详细的飞行手册，并在每一个细节上提醒飞行员遵照执行，减少犯错，最终将风险系数降到最低。

将航空业的做法应用到医疗行业也应如此：

我们所有人都应该为发现错误而庆祝，因为这些错误对于我们的基本系统而言，是颇为宝贵的信息，是可以帮助我们避免灾难的早期预警。

我们应该像渴望分享成功一样，公开、毫不避讳地分享我们的失败和疏忽，去上报各类不良事件，去从错误中进行学习。我们不论经验多少或职位高低，彼此间会不断的教导与学习。

只要有可能，我们就会汲取经验教训，并改造我们的方法。我们应完全杜绝“我们一直以来都是这么做的”等诸如此类的想法。习惯并不等于规则，错误的习惯更像是一条魔咒。这类依靠习惯而非标准的想法在医疗实践中最具危险性。

将航空业的经验做个总结，医疗行业的风险管控可以归纳为以下四点：

1  “人-人”界面

飞行的过程在表面上看来，就好像是飞行员/机组单纯操纵航空器的过程。如果除去航空器这个工具，其实就是飞行员/机组与ATC、签派员、气象员、旅客、机组成员等之间在发生着特定的联系和协作。
 
但由于副驾驶往往被视为“学员”，而不是一种岗位，机长与副驾驶之间并不是岗位之间的协作，最易出现的问题是副驾驶“不敢”给机长当面指出错误或是有疑问不及时说。这也就是我们俗话说的“一把手文化”。
 
“一把手说了算”会导致关键问题没人提出，如果我们的合规意识弱，更加容易犯错。在这方面，医院应该强调建立团队医疗的安全文化。真正的团队合作，取决于相互尊重，只有达到彼此尊重，才能够有效沟通，团队才能取得合作成果。正如《中国机长》英雄机长刘传建在接受采访时曾说：“民航不需要英雄，需要的是安全。”

02  “人-硬件”界面

这是诱发人犯错误的重要原因。如果机载设备的设计、制作和使用理念有违于人的生理/心理特点或者缺乏对意外情况的补救措施，人在高度紧张的应激状态之下，犯错误在所难免。
 
早期的飞行员经常有“忘放起落架”着陆的飞行事故征候。早期的教练机是否放起落架，飞机的飞行动态没有明显变化，而且也没有任何警告装置，飞行员很难发现这一致命错误，如果再遇上外界干扰，飞行员就更难发现了。为弥补这一缺陷，在有这种类型飞机的机场，飞行塔台上都会专门配备一名人员，用望远境来监控飞机着陆前是否放了起落架。

这与医院的风险管理体系十分相似，也就是我们常说的“内控体系”的一部分。对于医院来说，想要降低风险，必须对各科室、各部门、相关工作人员的工作流程以及工作风险进行分析并给出相关防范措施。

03  “人-软件”界面

在这里所谓的“软件”包括飞行手册、检查单、飞行程序、CDU信息输入与显示、飞行技术通告、航行情报等。如果这个界面存在过大的缝隙，就可能诱发飞行员的错误。
 
值得一提的是，现代飞行由于大量采用自动化操纵技术，传统的“杆舵操纵”逐渐让位于“飞行信息监控”，特别是动态变化不大的长距离巡航阶段。在这种情况下，飞行员的监控行为就要凭借自身的意志来保证。如果游离或落后于被监控对象动态的变化，就会造成监控不力。所以，经验丰富和必要的手册都是必须的。

也就是说，要做好风险管理，医院同样需要应用好清单手册。通过打勾和三方核查的形式发现可能遗漏的问题，把复杂的事情变得相对简单，以便于制定更详细的计划，做更充分的准备。

04   “人-环境”界面

据统计，90%的飞行事故是人为或其他因素诱发但人为处理不当所导致的。座舱噪音、高空低气压、连续飞行造成的睡眠缺失、复杂天气等，都会增加人犯错误的机率。飞错飞行高度是飞行员最常见的错误之一，而忘调“标准海压”或“场压”则占其中相当大的比例。
 
起飞离场或进近着陆过程中，若规定的航路上有不好绕越的雷暴天气，恰巧飞机某个系统又发生点故障，有的机组成员就会不由自主地撤离自己的监控主区。此时，如果主控飞行员也忘了将监控职责向机组其他人员进行必要地移交，整个机组很可能会因为将注意力集中于某个方向，而忘掉时效性极强的某个程序性动作。
 
其实这对于在医院工作的我们也是一样，到了一定的岗位，有了一定的熟悉程度，往往把制度规则丢掉了，因为我们觉得自己都能够掌控。然而当有外界因素影响时，事情可能不会如想象般发展。

如何才能尽量避免因环境等外界因素干扰导致的人为失误？医院应该像航空业一样，设立自己的报告制度，比如针对事件和小差错的风险报告系统，不断检查和复盘，从错误中学习改进。

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