实现DRG精准支付还需哪些努力

《健康报》（2024年06月24日 第 7 版）

□ 董四平

　　按DRG（疾病诊断相关分组）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组，实现合理的支付。经验表明，这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可负担性，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。

DRG工具并非十全十美，需勤打“补丁”

　　在传统按项目付费方式下，医保管理部门根据医院开展项目的数量和固定价格来计算医疗费用，按报销比例为医院补偿医疗服务成本。近年来，医疗费用增幅较大，致使某些地区医保基金面临“穿底”压力。DRG相关政策可以引导医院消除不合理费用，注重精细化运营管理和内部成本控制。目前，30个DRG付费国家试点城市医疗费用支出得到有效控制，部分地区医保基金“穿底”风险下降。

　　DRG支付方式是实现医院透明化、高效率、高质量运营的有效路径之一，有助于打开医院“黑箱”。医保管理部门、卫生健康行政部门、医院等相关主体可通过DRG管理工具对区域内医疗服务进行整体评价，分析医院费用的具体流向、技术开展情况及不同医院间技术应用的差异，进行医院、科室、病种间的对比，从而客观地评价专科的发展情况。同时，完善的系统数据可为监管考核提供指标依据，DRG管理工具将引导区域医疗资源向更适合的医院和科室倾斜。医保管理部门每月将监管数据反馈医院。医院对标数据指标，了解区域内各病种诊疗的平均水平，考量本院的诊疗行为。

　　但DRG支付方式仍存在不足，并不十全十美。医疗临床技术发展日新月异，但DRG分组与支付标准是定期制定的，无法实时满足新技术、新业务的应用需求。对此，一些地区针对新技术、新项目对支付方式进行了改进。在国家层面，《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出，2024年所有统筹地区开展DRG/DIP（按病种分值付费）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制，研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。

　　从长远来看，政策的出台和各地的实践不断为支付方式打上“补丁”，相关问题必将逐步得到解决。

DRG驱动医院管理变革，医院需提升能力

　　现阶段，医院管理者应将DRG支付方式改革作为医院的重点战略工作来抓，管好自己的“钱袋子”。

　　目前，一些医院将外部医保DRG结算结果和内部科室（病种）绩效分配直接挂钩，这种做法是不可取的。我国DRG支付费用标准的制定是以病种“历史费用”而不是以“真正的医疗成本”作为依据，因此支付标准并非完全合理。

　　如何制定兼顾结算结果的绩效考核方案，考验着管理者的智慧。医院管理者需要做好“二传手”，根据结算情况对绩效进行二次分配，制定符合医院实际情况的内部绩效分配方案，平衡好医保激励机制、学（专）科发展、患者需求之间的关系。

　　具体而言，医院一是要用好DRG管理工具，结-合-医-院整体发展规划，制定专科发展战略，一科一策，协助科室做好DRG病组资源规划；二是要根据结算结果发现并消除不合理的医疗行为，形成临床科室在本区域内的竞争力和优势地位，切实调整费用结构，降低病种成本；三是要正确认识临床学（专）科因为开展新技术、新业务而产生的亏损，积极推动区域内医保除外支付机制和政策及时出台。

立足实际，分组与结算标准需体现价值医疗

　　从实践成效来看，DRG分组数量偏少，还需进一步细化，而部分地