2021年，国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，从2022年到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革，到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG和DIP最终哪一方会作为我国急性病住院医疗服务支付工具的最终形态，在学界与实践领域受到广泛关注。同时，探索建立一套统一的DRG/DIP分组逻辑和支付机制，以实现对改革的持续推动、监测和评价，具有历史必要性和趋势前瞻性。

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DRG/DIP融合的理论基础和现实需求

学界往往认为DRG和DIP在分组原理方面存在差异，却忽视了一个重要现象，即无论是病组还是病种，聚合所形成的诊疗服务均被认为在资源消耗/成本上具有同质性。从病例组合的视角，DRG和DIP是同一棵树上长出的两颗果实，其在数据基础、应用假设、分组逻辑、资源消耗相对性算法和支付路径上均表现出高度的相似性，因此讨论两者融合具备坚实的理论基础。

在实际操作中，由于DRG/DIP存在不同的管理问题，所以无论从分组技术层面或管理实践层面，都具备讨论融合的现实需求。

1.DRG/DIP各自存在诱发不当医疗行为的技术风险。

DRG由于其分组打包了多个疾病和多个诊疗措施，使得其标准化后的医疗服务标准颗粒度较粗，虽然整体上的资源消耗同质，但其内部存在局部异质的可能性，从而引发道德风险和“撇奶油”现象。大型医疗机构可能会虹吸更多轻症患者，以实现对收治重症患者的“亏损”补偿；小型医疗机构则可能多选择轻症患者进行救治，以确保获得足够的“结余”，且基本丧失改进医疗服务和技术的经济动机。

反观DIP讲求一病一治疗的方式，标准化后的医疗服务标准颗粒度较细，同一疾病存在多个资源消耗异质的病种，这就可能无法有效抑制供方服务升级和诱导需求的潜在动机。大型医疗机构有动机向患者提供技术水准更高、价格也更贵（点数也更多）的医疗服务；小型医疗机构虽然也有充分的发展技术和提供服务的经济动机，但由于“分蛋糕”的能力相对较弱，无法有效应对大型医疗机构的竞争压力，大型医疗机构的虹吸效应可能无法得到转变。

2.确定的分组机制可能引发供方的道德风险，导致数据质量异化。

DRG和DIP均采取预设分组的机制以确定具体医疗服务与资源消耗之间的对应关系，这必然向服务提供方释放强烈的激励信号，无论是DRG还是DIP，医疗机构都有动力了解分组所匹配的权重和点数，进而获得更多的标准工作量，这就使得医疗服务在数据端的映射受人为干预的可能性大，例如，虚编疾病诊断或手术操作、高套疾病和诊疗等行为，这将使得医保结算清单数据愈加偏离实际。如果真实世界的疾病和诊疗行为无法在数据端被准确地映射出来，将可能引发实践与数据脱节的情况，这种数据质量的严重失真将动摇支付方式改革的数据治理根基。

3.DRG/DIP分立增加了支付方式改革推进和管理难度。

随着DRG/DIP支付方式改革的深化，各地区支付方式改革虽然遵循统一的DRG或DIP技术框架，但在实践中存在碎片化的倾向。各统筹区采用不同的支付方式开展改革，由于纳入医保类型、涉及行政区划和医疗机构范围以及覆盖参保者人群的不同，具体地区的支付病组/病种的分组、权重/分值、费率/分值单价和系数体系均可能出现较大差异，改革中各地的经办政策也会有不同侧重，客观上也增加了支付方式改革实践的复杂性，并增加了未来异地就医联网结算接入DRG/DIP支付改革的难度。

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DRG/DIP融合机制建设要点

要探索DRG/DIP的融合策略，需要从基本医保对急性病住院医疗服务的战略性购买角度综合考虑，建立DRG/DIP融合工具的应用基点和合理一致的激励机制，使得医疗服务提供方能够真实呈现其诊疗实践，引导合理诊疗服务和分级诊疗。因此，在DRG/DIP融合机制中应考虑以下建设要点。

1.以诊断为基准，通过基本医保需求管理精准匹配不同能力的医疗服务提供者，开展急性病住院诊疗服务并实现绩效关注。

在DRG和DIP融合时，应该考虑到急性病住院医疗服务的层级特征，将疾病诊断及其治疗需求管理凸显到重要的位置，从源头上对不合理诊疗以及诱导需求形成遏制，以实现对基本医保医疗服务需求开展管理，其逻辑要点包含3点：

一是通过对诊断的考量，建立住院服务的门槛机制，降低标准入院，并对医疗服务需求进行合理引导；

二是建立诊断符合机制，考量服务提供过程中的无效资源消耗，以提升支付效率；

三是对诊断疑难的病例提供更有针对性的监测和支付倾斜。这样的机制安排能够更好地对急性病住院患者的疾病或健康改善进行监测，更好地确定急性病住院服务与资源消耗间的确切关系，并对医保战略购买提供实据支撑。

2.弥合DRG与DIP的激励分歧，对各类型医疗服务提供者形成协调激励，鼓励其高质量发展。

在DRG与DIP融合视角下，关注如何对各类急性病住院医疗服务提供者形成一致性协调激励，既认可不同级别服务提供者的技术和能力差异，又能够让其各司其职，并留有高质量的发展潜力与空间。让高级别医院能够专注于疑难危重症患者的救治，实现关键医疗技术的研发与突破，让低级别医疗机构不断推动适宜技术的开展和诊疗能力的提升，从而形成技术不断向基层扩散，整体医疗服务体系高质量发展的态势。

3.引入动态视角，避免分组策略的滞后性及其对服务行为的不当诱导，呈现急性病住院医疗服务的真实情况。

当前DRG和DIP支付标准在各自优劣势的基础上均具有一定的滞后性，客观上给不规范的行为带来一定投机空间。因此，在DRG、DIP二者融合过程中如何通过机制设计有效规避人为对医疗服务形态的影响，就变得非常必要。应该引入动态视角，让分组规则随着诊疗实践动态变动，改变DRG/DIP分组过程中滞后性的病例组合调整做法，使得真实呈现其诊疗实践成为医疗服务提供者的最优选择，从而避免投机行为对诊疗、数据和支付效果的影响。

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DDLVP——DRG、DIP融合的技术实践

在DRG和DIP的融合探索中，有一种名为诊断驱动的病组动态分级价值支付策略（Diagnose driven Disease dynamic Level case-mix Value based Payment，DDLVP）的技术实践，该方式以DIP为基础标准化单元，在CHS—DRG的框架下，按照不同层级医疗机构的服务提供占比对病例进一步细分，实现DRG、DIP的分组规则融合，并实现其应用价值。

1.DDLVP分组原理

DDLVP依托于现有国家医保局CHS—DRG技术方案和DIP技术方案，在打通国家医保局DRG和DIP分组规则基础上，根据病例组合（case-mix）原理实现对DRG、DIP融合情境下的患者病例组合技术实践，并通过病组类型动态定义这一新的视角，使这种融合技术实践起到更好的应用效果。DDLVP的病例组合方法依据DRG和DIP技术方案及其本源的case-mix原则开展，并同样依据组内变异系数（CV值）来判断分组结果的效能。

DDLVP的核心分组逻辑可归纳为以下几个要点：

一是以CHS—DRG技术方案所确定的核心疾病诊断相关分组（ADRG）作为分组的系统框架，吸收DRG的系统性和体系性特点，并以此为DDLVP分组的第一级编码。

二是以DIP技术方案所确定的DIP病种及其形成过程作为基本标准化单位，以形成特定数据范围内（比如某个地市、某个省）的有限DIP目录，包含具体若干DIP病种清单。

三是基于特定范围内（比如某个地市、某个省）的真实世界数据对DIP在定点医疗机构的服务提供分布结构进行分级类型动态判定，形成三级独占、三级为主、二三级平衡、二级为主、二级独占、一二三级平衡、一级为主、一级独占等8个DIP病种类型。

四是在相同ADRG内，对动态判定的同类DIP病种进行组合，形成ADRG下的DIP分级组合，即DRG分级类型组合。

五是依据实际需要，基于病例的合并症/并发症（CC/MCC）或者病例严重程度指数（CCI）对病例组合进行末端细分。

2.DDLVP的创新逻辑

DDLVP作为一种DRG和DIP病例组合的融合应用，其在分组理论层面承接了两者在数据、假设、逻辑、算法和支付策略方面的一致基础，是在两者进行急性病住院病例医疗服务标准化转换基础上的融合应用。DDLVP分组采用DRG标准化的权重服务单位与DIP标准化的分值服务单位进行融合，从而实现DRG和DIP两者特性的扬长避短，既避免DRG颗粒度粗，无法充分细化表现医疗服务的层级和技术特性，又避免DIP颗粒度细，缺乏框架约束，无法有效约束诱导需求的现状。

DDLVP的创新逻辑，实质上来源于DRG和DIP在医疗服务标准化转换后的二者融合，实现一种“大”标准化服务单位（权重）嵌套“小”标准化服务单位（分值）的应用效果。

DDLVP内所包含的标准化的医疗服务单位由于在DRG框架下，因此本质上具有资源消耗的同质性，同时由于利用并通过医疗服务发生层级和技术特性进行动态判定实现二次聚类，反映医疗服务资源消耗在层级和机构上的实质差异，避免当前利用等级系数进行一致性调节的做法，实现更加精准和精确地描述标准化后医疗服务资源消耗在层级和技术类型方面的差异，在更符合临床实际的同时，能够为合理准确地确立服务导向提供抓手。

DDLVP中强调的价值内涵在于，将DRG内的诊疗技术按照不同级别医疗机构进行区分后，这种病例组合本身也反映了机构的技术水平和成本差异，因此无需再专门设置统一僵化的机构等级系数来区分不同类型医疗机构的成本情况，这样对整体医疗服务提供方的激励起到了整体协调的作用，鼓励各类型医疗机构能够有动力、有空间实现高质量发展。

在具体实践中，DDLVP作为以DRG、DIP融合为基础理念的基于病例组合的支付机制，省去了额外的技术和标准开发成本。此外，DDLVP还具有较好的应用扩展性，既给予三级公立医院疑难疾病和新技术的发展空间，同时也将二级、三级医院都可开展的同类型医疗服务融合在一起，实现更准确和有效的支付引导实践。结合DRG与DIP的分组特点后，DDLVP能够更加精确地分析医疗服务的层级和类型差异，从而更好地实现对特定类型和范围急性病住院医疗服务开展有针对性地监测和调整，比如对中医、儿科、疑难危重症手术等进行有针对性地侧重和扶持等，最终以整合服务的视角，将DRG和DIP单纯按服务单元付费的理念逐步与按医疗服务绩效支付结合起来，为我国支付方式改革的未来格局和长期发展奠定基础。

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