一，医院组织管理模式概述

    建立现代医院管理制度是在当前国家新一轮医改不断深化背景下，公立医院改革的突破口与必由之路。目前公立医院发展面临着新的机遇与挑战，协同推进建立现代医院管理制度是当下公立医院改革与发展的重要课题。现代医院管理制度包括宏观层面的政府治理机制、中观层面的法人治理机制以及微观层面的医院内部管理制度三个方面，公立医院要在新医改的复杂形势下谋求进步与发展，必须紧紧围绕医改大政方针，对医院发展战略与方向不断调整，探索现代医院管理的新模式，以此来推进医院管理制度化、职业化与精细化。在此背景下，了解我国大型医院组织管理架构与运营管理模式，对如何在现代医院管理制度框架下建立创新型运营管理模式具有指导性意义。

    传统的组织管理架构包括直线制、职能制、直线职能制、事业部制、矩阵制、委员会等类型。

    (一)直线制

    直线制是产生最早的一种层级的单一垂直领导组织形式，适用于小规模组织。直线制萌芽于资本主义发展初期，随着家庭作坊扩大化，小型工业组织开始出现。早期针对这种小型组织的管理较为简单，一般企业所有人就是直接管理者，这种“管理者一员工”的简单管理关系构成了直线制组织管理架构的雏形。见图 1-1。

   受组织规模的制约，早期小型工业组织并不需要多余的组织职能部门。直线制组织架构中管理者与员工之间没有中间传递结构，管理者可以清楚直观了解到员工工作的各个方面，对员工拥有绝对支配权，因而形成了一种等级分明严格的上下级关系，即下级员工对上级管理者的命令绝对服从。直线制组织式结构简单，员工听从统一指挥，上下级之间权责明确，组织成员之间的横向关系少，内部向心力与凝聚力较强，比较利于组织整体的协调配合;简单的结构也使得内部信息流通较快，上传下达较为畅通，问题可以得到快速有效解决，在管理方面的效率非常高。但是直线制结构比较适用于微、小型企业组织或家庭作坊，无法满足大型企业专业化分工的要求，且由于管理者拥有绝对权限，对组织管理者的素质要求非常高，一定程度上影响对组织内重大问题的决策与管理。

   (二)职能制

   职能制是指在组织内除领导者外，单独设立了一些职能机构与管理人员以协助领导者，通过明确职责分工与权利授予参与职能管理工作。职能制组织管理模式最早起源于20世纪初，由当时著名的管理学家法约尔在一家煤矿公司担任总经理时创建，被称为“法约尔模型”。具体来说，就是按照职能划分部门并进行分工，将组织中承担相同职能性质的管理人员整合到一起，并以此设置对应的职能管理部门。见图 1-2.

    职能制组织模式的典型特点是充分发挥了专业分工的优势，此种结构部门职责清晰，分工明确，但各个职能部门之间互相独立，不同部门成员间的横向差距较大，沟通协调与信息交流并不流畅，在面对重大问题与决策困境且需要承担相应责任时，容易出现各部门间互相推诿或是多头指挥的情况。

    (三)事业部制

    事业部制是一种可以满足大规模企业进行多元化经营的新型组织形式。在事业部组织结构中，企业下设有多个事业部门，每个部门可以根据消费者、区域或者产品市场差异性将划分出来的模块进行独立核算并实施分权管理。事业部制与职能制的区别在于，例如医院按照专业聚类拆分为内科、外科、骨科、妇科，此种结构组织方式就是典型职能制;按照项目分类(也可以按照区域消费者类型等)将所有项目需要的人聚集到一起就是典型的事业部制结构，如医院的体检中心。见图1-3。

   事业部制为企业对抗外部环境的急剧变化与不确定性提供了良好的组织基础，在很大程度上实现了组织内部高度专业化，提高了企业的办事效率。但此种组织结构各事业部之间缺乏统一调配，且由于各自独立运营容易出现机构重叠及人员的冗余。

   (四)矩阵制

   矩阵制是一种以项目管理为导向的组织管理模式。其纵向以职能为中心，横向一般以项目为中心，因此下辖部门在纵向上接受职能部门领导，在横向上接受项目部门领导，结构中的每个员工都有专业及流程两个上级，专业上级负责任免晋升事务，流程上级负责日常工作考核，从而呈现出一种双线汇报的新型组织形式。见图 1-4。

   矩阵制突破了传统统一指挥的形式，形成了一种双重责任制，将职能分工与项目分工进行了有机结合，使组织整体结构更加高效灵活。但其在运行中容易出现双重指挥的情况，另外，由于考核侧重点不同，员工绩效考核评价不一致的现象也是其组织结构中的一大问题。

   (五)直线职能制

   直线职能制是由直线制和职能制相结合而成的组织结构模式，它结合了直线制与职能制的优点，也叫作直线参谋制，即一个组织的机构分为直线领导机构和职能机构两类。见图1-5。

   直线系统有指挥权，职能部门仅作参谋，不能直接行使各种权利，只能指导或向直线领导机构提出建议。相应的管理职权就有直线职权、参谋职权、职能职权，其中参谋职权指管理者拥有某种特定的建议权或审核权，可以评价直线方面的活动情况，进而提出建议或是提供服务;职能职权是指参谋人员或某部门的主管人员所拥有的原属直线主管的那部分权力，是为了适应管理环境变化而产生的。

   目前大型公立医院的组织管理模式大都采用直线职能制模式，即在院级领导下设置相应职能部门，实行院级领导统一指挥，职能部门专业分工，发挥参谋或集中处理行政事务功能;医疗业务部门采用直线制管理模式。这种模式的缺点是职能部门之间的沟通与协调不够顺畅，在大型公立医院和规模性医疗集团的管理中尤为突出。这些组织往往有30多个职能部门和40~50个临床部门，甚至还有多个分院，在这种传统模式下，运营管理过程中涉及的横向和纵向的沟通和协调变得异常烦琐和复杂，给医院的高质量发展带来困难和挑战。公立医院在现行直线职能制管理架构下运行所暴露出的问题可归结为如下几点。

    1.经济管理模式滞后，经济管理意识薄弱

    与现代企业经济管理相比，我国医疗机构经济管理模式滞后，大多数医院没有独立的经济管理机构，也缺少真正的卫生经济管理高层次的专门人才。医院的经济管理工作大多由财务科室进行，管理大多停留在传统的核算型财务管理水平上，在财务风险管理、无形资产管理、预算管理方面比较薄弱，很大程度上制约了医院经济管理水平的提高。在管理理念上，缺少现代管理与经营管理思想，缺乏经济管理的参与意识和监督意识。

    2.业务管理与经济管理权责交叉，内部监管职能弱化

    传统的以业务工作内容和经济管理职能相结合形成的直线职能型结构，虽然有利于充分发挥专业人才的作用，使管理工作专业化，但在实际工作中也暴露出其不足之处，表现为职能科室既负责核算又负责管理。这种情况下事权与财权的高度合一，容易导致医院成本失控，滋生条块分割、各自为战的部门行为，致使核算不细，管理不到位，弱化了监管职能。

    3.作为公共意志的维护者，经营管理工作难度与压力大

    公立医院的经营管理虽然是经济管理工作枢纽，但是由于其相关职能部门与医院内部其他职能管理部门处于同一层级管理地位，因此，其在履行经济管理职能时，实际上也只是履行程序上的经济管理义务。例如，预算经费指标旦获院长办公会讨论通过并下达，各部门在支出预算经费时就具有了很大的伸缩余地，传统职能部门对每一笔经费的支出往往也只能履行程序上的审核，不可能真正做到实质上的主动把关。

    4.有限理性的危机，内部控制机制功能发挥不到位

    由于实行的是切块式的管理，一项业务从头到尾基本都在一个部门内完成，虽然在具体款项支付、办理财务结算手续等方面通过医院财务部门，但也只是履行程序上的审核功能，并不能起到真正意义上的审核监督作用。虽然各部门内部存在分工，并有内部制约监督机制，但对部门领导来讲实际构不成制约监督作用，这样互相制约的力度就会弱化，理论上的内控机制功能发挥难以到位。

本文章节选自《医院运营管理：方法、实践、案例》