病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据不仅是DRG／DIP的重要数据源，还关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理。医院服务质量评价、医院绩效考核等。

医疗保障基金结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保经办机构申请费用结算时提交的数据清单。医疗保障基金结算清单采用“最大程度减少人工填写”的采集原则，直接从医院信息系统中采集病案首页数据、住院费用结算信息等生成，其中患者基本信息、住院诊疗信息直接从病案首页中采集。因此，临床医师只需填写病案首页的主要诊断和主要手术和操作。

医保结算清单数据采集构成如下：

一、医保基金结算清单与病案首页的区别

医保基金结算清单：由医保部门制定，遵循“适用性、一致性、规范性”原则，主要诊断为“消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”（强调资源消耗），使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗。
注意：没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。
病案首页：由卫生行政部门制定，遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则，主要诊断“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”（强调医疗安全），使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3，主要诊断突出疾病难易程度。
注意：全部诊断都需填写。

二、如何处理医保基金结算清单与病案首页的区别

1.要深刻理解医保基金结算清单与病案首页的区别，这是两套体系！主要诊断和主要手术/操作的选择差异不大，但是，其他诊断的选择区别较大。

医保基金结算清单≠病案首页

2.病案首页按照《住院病案首页数据填写质量规范》及相关要求填写。
3.医保基金结算清单按照《医疗保障基金结算清单填写规范》及相关要求填写。
4.很多医院采用“直接映射”的方式，将病案首页直接作为医保基金结算清单上传，不可取。建议在病案首页与医保基金结算清单之间加入一个选择的功能（未发生资源消耗的不上传），以解决病案首页与医保基金结算清单之间的差异，避免违规。

三、病案首页和医保结算清单主要诊断选择要求不同，要填两个主要诊断吗？

鉴于原国家卫计委印发的《住院病案首页数据质量填写规范（暂行）》与国家医疗保障局印发的《医疗保障基金结算清单填写规范》在主要诊断选择基本原则上的细微差别，某些情况下，会出现病案首页和医疗保障基金结算清单的主要诊断不同的情况。针对这个问题，不同医院采取了不同的措施和做法，力求解决病案首页和医疗保障基金结算清单主要诊断选择的矛盾。
例如：有的医院在医保办设置编码人员审核医疗保障基金结算清单的主要诊断；有的医院则将病案首页和医疗保障基金结算清单统归医疗信息管理办公室管理；有的医院则由医保办审定主要诊断，并由病案科再次编码；有的医院医保系统映射医保版诊断和编码后，反馈临床审核其合理性。总之，无论医院采取怎样的措施，都要按照《医疗保障基金结算清单填写规范》的要求执行。

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