随着疾病诊断相关分类(Diagnosis ReIated Groups，DRGs)和医保付费制度的不断推进，以及三级公立医院绩效考核工作的展开，住院病案首页填写质量愈加重要。而主要诊断的选择是整个病案首页填写质量的重中之重，主要诊断选择是否正确，直接关系到各项指标的准确性。原国家卫生计生委2016年下发文件关于病案首页数据填写质量规范(暂行)，主要诊断原则上选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。但临床情况复杂多样，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等，当前临床医师书写诊断又尚未能达到规范化要求，若编码员缺乏临床知识未能熟练掌握编码规则会导致主要诊断及编码错误。某院抽取2018年1月-6月的9733份病案首页经过对比分析，发现以下问题：

主诊及编码缺陷高发科室有这些

重症症医学科住院病案首页主要诊断及编码缺陷率高居榜首，缺陷率高达 4．26％，主要是因为该科均收治病危病重的患者， 疾病复杂，往往还合并较多的并发症合并症，对主要诊断及编码的选择造成了困难。此外医院前10位主要诊断及编码缺陷科室涵盖了所有的外科，除了重症医学科，缺陷率由高到低前3位的科室依次为肝胆胰外科、产科、神经外科，说明医院住院病案 首页主要诊断及编码缺陷主要集中在外科，这可能与外科医师重手术轻书写有关，大多外科医师不愿意花费时间和精力在住院病案首页填写上。

首页主要诊断填写及编码常见错误

1  主要诊断选择过于笼统

临床医师习惯以笼统的大范围疾病名称作为主要诊断。如恶性肿瘤只笼统的诊断为××恶性肿瘤，未指明解剖部位。但部分恶性肿瘤发生的解剖部位不一样，编码也不一样，常见的需要区分解剖部位的肿瘤有肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、膀胱恶性肿瘤、胰恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤。如果肿瘤涉及2个或2个以上相邻的部位，原发部位不明确，编码时还需注意肿瘤的交搭跨越。

另一个常见错误为脑梗死(其他的)，临床医师习惯用解剖部位的梗死作为主要诊断，但在疾病分类中，脑梗死的分类轴心是部位(大脑动脉、入脑前动脉)，若编码员医学知识储备不足，与临床医师沟通不充分，就会笼统的归类于脑梗死(其他的)。对于住院期间行外科手术治疗的患者，疾病发生部位应当十分明确，切不可笼统诊断，需区分解剖部位、单侧或双侧，行病理检查后，肿瘤还应明确良性、恶性或者是动态未定。

2  未使用联合编码

当2个疾病或1个疾病伴有相关的并发症，存在联合编码时却分开编码，造成分割编码，导致主要诊断错误。

如急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎可合并为急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎;

尿毒症合并肺部感染、肺水肿可合并为尿毒症性肺病;

高血压引起心力衰竭和肾衰可合并为高血压心脏和肾脏病同时伴有(充血性)心力衰竭和肾衰竭。

临床医师不熟悉编码字典库，按照其习惯分开诊断，编码员应直接给予调整，将合并编码的疾病作为主要诊断。

3  O编码错误使用

产科住院病历的书写有其特点，疾病分类轴心是妊娠、分娩、产褥期的临床表现。

如梗阻性分娩，当第一产程开始后仍存在O32、O33、O34中的影响分娩的情况，则按梗阻性分娩处理编码为O64、O65、O66：若在产程开始前即行剖宫产术，则编码仍为O32、O33、O34。大多临床医师不熟悉这一规则，在主要诊断选择时分不清。

如患者因胎膜早破入院，第一产程已开始，但因枕后位行剖宫产，临床医师以枕后位为主要诊断，将其错误地编码为O32．8，正确编码应为064．0。O03自然流产、O04医疗性流产、O05其他流产、O06未特指的流产，在医院中O06的编码应不被应用，但在实际工作中，许多临床医师只写人工流产而未描述人工流产的目的，错归类为O06，编码员应仔细阅读病案记录以了解孕妇做人工流产的目的，从而给予正确的编码。

4  手术并发症的主要诊断选择错误

对于手术并发症的主要诊断的选择应首先区别并发症是否为本次住院发生。

若本次住院的目的是治疗手术并发症，并发症应作为主要诊断；

若是本次住院后发生的并发症则要区分是急诊手术还是择期手术，若为急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据花费医疗精力最多即消耗医疗资源最多的原则来选择，若为择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，主要诊断为原发病。

临床医师通常会选择病情较为严重的疾病作为主要诊断，如患者因胆囊结石伴胆囊炎行胆囊切除术，术后发生急性心肌梗死，临床医师通常会错误的选择急性心肌梗死做主要诊断，根据原则择期手术的并发症应选择原发病胆囊结石伴胆囊炎做主要诊断。

主要诊断及编码缺陷原因

在实际工作中住院病案首页填写的主要是低年资的临床医师和规培的医师，一方面由于高校临床医学专业课程、临床实习前均未涉及住院病案首页，更加欠缺国际疾病分类及手术操作分类相关知识，单纯按照临床习惯书写诊断及手术操作顺序，另一方面为全面了解各科专业知识，需要在各个科室轮转，而不同科室的疾病主要诊断的选择有其特殊之处，加上临床情况的复杂性，增加了主要诊断选择的难度。

目前我国编码员的临床知识的深度和广度相对不足，对疾病性质的不了解，对相关手术操作原理步骤不熟悉，导致在实际工作中，忽略了编码与临床术语之间的差异，往往会造成把名称相似，却是完全不同性质的疾病或操作混为一谈。另外编码员日常工作量大，未能详细阅读每份病案内容，遇到模棱两可的问题也未能及时与临床医师沟通，严重影响编码的准确性。

改进措施

加强临床医师的培训

临床医师是住院病案首页填写的第一责任人，是提高主要诊断质量的关键。

在院周会上宣讲DRGs相关知识和三级公立医院绩效考核首页填写要求，使各科主任意识到病案首页和主要诊断的重要性，积极主动的参与到科室病案质量的管理之中，成立科室质控小组，在每一份病案归档前把好关；将病案首页的填写、主要诊断的选择纳入每年新职工岗前培训的内容，培训结束后进行考试，考试不合格再次补考，直至考试合格后方可正式上岗；

每季度对低年资的医师和规培的医师进行培训，结合实际案例，详细讲解错误原因，举一反三，使其理解和接受主要诊断选择原则的同时了解国际疾病分类与手术操作分类知识：根据各科室缺陷发生情况，重点对lCU、肝胆胰外科、产科、神经外科和心内科医师进行培训，着重讲解各科室常见错误，如产科应重点讲解梗阻性分娩、流产结局的妊娠等知识，因全院死亡病案最多的科室是重症医学科，应重点强调疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断；

每月根据DRGs系统数据分析未入组病例尤其是主要诊断选择错误、QY病例与低风险死亡病例，及时反馈给各科室主任，协助各科室寻找问题发生的原因，从疾病分类的角度给出建议。

提高编码员业务水平

编码工作实质上是对患者的诊疗信息进行整理翻译，因此编码员的责任心的强弱与否，对编码的准确性具有很大的影响。故编码员应端正工作态度，养成先阅读病案后编码的习惯，不可过度依赖计算机进行编码，遇到拿不准或存在争议的编码多翻阅工具书。为了提高编码员业务水平，鼓励并组织编码员参加院内死亡病例讨论和疑难病例讨论，直接参与到临床活动中，更好地理解医师的诊断过程和思路以及手术／操作的具体步骤，从而更准确的对主要诊断和手术操作进行编码。设置1名编码质控员，对已编码的病案进行质控，尤其是死亡病案和外科病案，发现主要诊断及编码错误，及时反馈给负责该份病案的编码员，要求其核实整改，同时做好台账记录，每月质控工作完成后总结当月住院病案首页存在的普遍及重点问题，在科室业务学习日进行汇报，对于存在分歧的问题，请教外院专家，保证全院编码的一致性。

加强有效的沟通

编码员与临床医师的沟通是提高编码准确性的途径，有效的双沟通不仅有利于编码员了解患者的诊治情况，更准确的编码全面反映临床，而且有利于临床医师更具体的理解编码知识，对不完善的诊断能查漏补缺。全院及各科室分别建立了住院病案首页微信群，对问题较多的科室直接进行面对面的沟通。编码员和编码质控员之间也应加强沟通，最大限度减少编码错误，提高病案首页质量。

住院病案首页主要诊断的选择是病案首页数据的核心点，直接影响DRGs分组和相关医疗服务绩效评价。只有临床医师写得准而且编码员编得对才能提高主要诊断的准确率，才能提高病案首页的质量，为DRGs和三级公立医院绩效考核提供真实可靠的数据。

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