预设三甲现场检查中针对科主任和质控员提问最可能的质管方面问题十个，以下答案供参考。

1、医院质控组织是怎样构成的？其运行机制是什么？

答：医院质控组织分为院科两级，院长是第一责任人。

院级质控由各大委员会和职能部门构成，科级质控组织是科室质管小组。

医院质控的运行机制分为决策、控制和执行三个层次。

医院党委会、院务会和各大质量委员会是医院质量决策层，主要负责医院质量标准、年度质量计划、重点监控和重点改善指标体系的制定；各委员会每年召开2-3次委员会议，总结质量管理工作，讨论重要质量问题，形成建议，提交党委会和院务会进行质量专题研究，形成决议后公示，使全体员工知晓。

各职能部门按照质量标准和质量计划，每月搜集质量数据，并进行分析改进，与绩效考核关联；每月对临床医技科室进行督导，对质量问题进行分析、改进、监测和反馈；每月以《质量工作简报》的形式在OA网公示。

科室质管小组负责本科室质量和安全的管理和控制，运作形式见下一问题。

2、科室质量管理小组是怎样构成的？其基本运作形式是什么？

答：科主任是科室质量第一责任人，质管小组又叫质量安全管理小组、质控小组，科室质管小组有N人，分别是科主任、医疗组长、质控员（可多名，分管医疗、院感、护理、病历等）、护士长、设备/耗材管理员、教学秘书等。

科室质控会一般固定于每月下旬召开。会前由各质控员组织科内质量与安全自查（具体内容见问题7），做成科室质控月报告PPT。质控会由科主任主持，根据情况邀请院领导以及医务部等职能部门参加指导。主要议程是质控员汇报月质控报告、小组成员讨论发言、外请专家点评、科主任总结。

质控会安排专门记录员，会后形成质控报告，向全科进行通报。

质管部对医院科室质控记录进行全样本评价，并开展年度“十佳科室质控记录”评比活动。

3、科室有多少质控指标？其中重点监控和改进指标是什么？目前的数据是多少？原因分析和改进措施是什么？

答：科室共有质控指标N个，分为：

运行指标如手术台次和占比、平均住院日、四级手术比等；

服务能力指标如CMI值、DRGs组数等；

质量指标如：十大安全目标、非计划重返、临床路径、VTE、合理用药、输血、病历质量等等；

安全指标如：手术并发症、低风险死亡、不良事件等；

医疗技术指标：如新技术、限制类技术等的指标体系；

重点专业重点病种指标如：心血管的心梗、房颤、心衰等病种的指标体系。

科室发展指标如：科研、人才培养的指标。

我们科室重点监测和改善的指标有5个（以心血管为例），分别是STEMI的门丝时间、房颤出血风险评估率、心衰出院30天随访率、高血压心血管风险评估率。

其中，STEMI的门丝时间2024年平均70分钟，2025第一季度平均75分钟，达到行内平均水平（低于90分钟），但是，离标杆医院（如某医院）的平均50分钟还有距离。我们对时间链进行数据分析，主要原因主要是家属知情同意和签字的时间过长；我们拟定的改善措施是制作沟通图册和视频，可以明显提高沟通效率，缩短沟通时间。今年3月份已经降到60分钟以内。（以上数据为虚拟）

4、科室质控最常使用的管理工具有哪些？至少掌握2个。

答：医院质管部每年都要对管理者和质控员举行管理工具的培训，主要是PDCA、RCA、QCC、HVA、FMEA、5S等。

我们科室用的最多的是PDCA和5S。

（重点介绍）PDCA，又叫戴明环，分为P（plan）、D(do)、C(check)、A(action)四个阶段。P阶段主要是做现况调查、要因分析、设定目标值、拟定改善措施等，要用到查检表、趋势图、鱼骨图、柏拉图、甘特图、5W1H等工具；D阶段主要是具体执行过程；C阶段是核查，进行数据分析和过程控制；D阶段是行动，包括流程的优化，以及经验总结，并可能启动下一轮的PDCA。

5、提供一个PDCA案例，简介其背景、现况值、目标值、要因、改善措施和改善结果等。

答：以质管部“提高每百出院人次不良事件报告例数”PDCA专案为例：“提高不良事件报告率”是连续四年的国家十大质量安全改进目标，国家卫健委拟定的目标值是2.5例/百出院人次，我院2023年只有1.75，距离目标值有较大距离，所以，我们质管部决定就此做一个PDCA。

现况调查基线值为1.75，挖掘数据显示，我院不良事件报告途径共有四条，ADR、器械、化妆品的国家专网报告以及医院内部OA网报。以ADR为主，而OA报告例数仅占20.35%，其中又以护士报告为主，医生报告占比极微。分析其原因，员工对不良事件鼓励通报的理解和信心不足。

我们拟定的改善措施包括：修订不良事件报告制度，与国家标准一致；加大奖励机制（具体略）；加强培训和宣贯；每月进行数据通报；把不良事件纳入科室质控会评价内容；对典型的不良事件改善案例进行点评和全院分享等。

经过一年的努力，每百出院人次不良事件报告例数逐步增加，2025年3月份2.65，达到目标值。如果维持该水平半年以上，该PDCA项目即可结案，考虑转入下一轮PDCA，不良事件及时处理率。

6、科室质控会主要讨论哪些内容？怎样体现职能部门的监管？

答：质控会主要讨论如下内容：

不良事件的分析和改进；

月绩效考核指标，对异常趋势指标有分析改进；

核心技术过程管理，包括开展例数、适应症、并发症等；

重点病种质控指标；

重点监控指标（十大质量安全指标、单病种、临床路径、VTE、合理用药等）；

住院和门诊病历质控分析；

PDCA质量改善案例进展情况；

学习/培训是否按计划完成；

急救/应急演练是否按计划完成，问题及改善措施；

设备和耗材问题；

其他还有护理、院感、医保、科研教学、传染病、安全管理、医德医风、人力资源、信息安全等，均可以纳入质控会讨论。

职能部门的监管有整改通知、口头反馈、《质量提醒函》等形式，均需在质控会上反馈、讨论、切实整改。必要时可以请职能部门参与改进和追踪。

7、开质控会前，科室要做哪些质量自查？搜集哪些指标数据？数据来源是什么？如何进行数据溯源和验证？

答：科室质量自查主要包括上月指标数据、不良事件、技术管理记录、核心制度、住院和门急诊病历质量、PDCA案例进展、外部检查反馈、设备/耗材问题、上月整改追踪等。

对异常趋势数据，需要进行数据溯源，通过病案科，按照疾病代码和提取路径采集数据，拉出患者明细清单，在原始病历中进行核实。

怀疑数据错误的，可以进行数据验证，再次抽样10%的样本，与问题数据进行比对，相似率低于90%的，视为错误数据，需要重新全样本采集数据。

8、不良事件的分级、报告时限和原则、报告路径是什么？

答：医疗安全（不良）事件按照所导致后果的严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级：

Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成病人永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）-在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件、临界差错）-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件、未遂事件）-由于及时发现错误，未形成损害事实。

Ⅰ级事件应立即口头或电话向科主任和管理部门报告，并24小时内在OA网补填《医疗安全（不良）事件报告表》；

Ⅱ级应在事件发生后48小时内报告。

Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告范畴，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点，应在1周内报告。

报告路径：各种类型的不良事件全院员工均可在时限内于内网OA“不良事件”栏报告。

药品不良反应由临床医务人员通过医院集成平台-单点登录系统，在“药物警戒”模块“中国医院药物警戒系统”中上报，药学部进行审核后提交报告信息。

器械不良事件由员工在内网OA“不良事件”栏报告，保障部接到信息后，调查核实后上报国家器械不良事件报告与管理平台（https://www.adrs.org.cn/）；保障部器械管理人员发现的器械不良事件可直接报告国家器械不良事件报告与管理平台。

化妆品不良反应由临床医务人员填写纸质《化妆品不良反应报告表》，经皮肤科质控人员核实后上报国家化妆品不良反应报告与管理平台（https://www.adrs.org.cn/）。

9、科室年度/月度发生过几起不良事件？原因是什么？有何改进措施？

答：我们科室上月共发生不良事件3起，均为Ⅳ级事件，分别是：------科室质管小组对三起事件进行了分析，主要原因是123；改进措施是123。我们会持续追踪改善结果，避免再次发生。

10、 科室简介、发展定位和发展规划。

答：我们科室是湖北省重点专科，医护共  人，医生基本全硕士化，有博士  人。科室有4个亚专业，分别是：1234。科室核心技术是12345。如某技术，每年做  例，其关键指标（KPI）某率90%，处于省内第一方阵。

科室愿景是建成省内领先，医教研三位一体的某诊疗中心。

科室重点发展规划：开展关键技术1、2、3；开亚专业1个；引进硕博士N人，进修某项专科技术（填补医院空白）；开展科研的措施；质量安全计划等等（根据科室具体情况设计答案）。

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