一、通用类领域

问题1:诱导虚假就医（诊疗服务真实性）

问题:通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指征住院、低标准住院。

示例:示例：某医院与附近养老院合作，定期拉拢在养老人到医院住院，每次住院向老人提供免费吃喝服务，并返还现金，多数住院老人并无急症住院指征，存在诱导虚假就医的问题。

问题2:诱导虚假就医（诊疗服务真实性）

问题:留存参保人员医保凭证，空刷、套刷医保基金。

示例：某医院院长黄某，与中间商贾某某合作，大肆收集医院附近居民的医保卡，在参保人员未真实就诊的情况下，空刷医保卡、编造住院资料，存在诱导虚假就医的问题。

问题3:虚构医药服务项目（诊疗服务真实性）

问题:套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚假处方、虚假开具药品。

示例：某医院某科护士，在未对患者提供诊疗服务的情况下，套用模板下达医嘱，虚构检查检验、诊疗用药等项目，存在虚构医药服务项目问题

问题4:虚构医药服务项目（诊疗服务真实性）

问题:药品耗材，申请医保支付数量大于实际采购、使用数量。

示例：某医院2022年-2023年间，申请医保支付香丹注射液2.9万支，但同期库存量与采购量之和仅1.5万支，不足部分系虚构医药服务项目。

问题5:伪造变造资料（诊疗服务的合法性）

问题:雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动。

示例：某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证书的人员，伪造其他医师签名出具带诊断的检查报告。

问题6:伪造变造资料（诊疗服务的真实性）

问题:伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资料等。

示例：某医院检验科技师，在未开展血常规等检验的情况下，为让无住院指征的患者符合住院条件，手动将录入检验数值，伪造白细胞过高的异常状态。

问题7:将不属于医保支付范围的纳入医保结算

问题:申请医保支付的药品，超出药品说明书适应症范围或不符合医保药品目录限定支付条件。

示例1：注射用法莫替丁，药品说明书适应症为①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。某医院内科、外科对约80%的住院患者使用注射用法莫替丁，其中大多数无消化道出血症状。

示例2：洛拉替尼片，药品说明书适应症及医保药品目录限定支付条件均为：限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。某医院向ALK阴性患者开具使用。

问题8:虚构医药服务项目（诊疗服务的真实性）

问题:未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用。

示例1：某医院未对患者开展有创性血流动力学监测（床旁），收取对应诊疗项目费用。

示例2：患者未骨折，某医院未针对骨折进行治疗，患者住院的主手术为椎管扩大减压术，但收取了胸腰椎骨折切开复位内固定术费用。

问题9:将不属于医保支付范围的纳入医保结算

问题:将用于临床试验的医疗费用，纳入医保基金支付。

示例：某医院为药物临床试验机构，该医院为完成某申办方的药物临床试验招募受试者，开展临床试验有一些必须的检查、检验项目，受试者相关费用应由临床试验项目支付，但该院纳入医保基金支付范围，属于违规使用医保基金行为

问题10:超标准收费

问题:经同一切口进行的两种不同疾病的手术,次要手术未按照诊疗项目计价标准收费。

示例：《XXX省医疗服务价格项目汇编》规定，经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按该手术服务价格的60%收取，某医院实际按全价收费。

问题11:超标准收费

问题:同一手术项目中两个以上切口的手术，第二个以上的切口未按诊疗项目计价标准收费。

示例：《XXX省医疗服务价格项目汇编》规定，同一手术项目中两个以上切口的手术，增加一个切口按该项手术服务价格加收30%。某医院实际按全价收费。

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！