根据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规，可以参照医保部门“飞行检查”模式内容，分病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查等环节，对医院诊疗、收费、支付等内容开展自我梳理。

一、梳理部门

医院可以由医务、医保、物价、护理、信息、财务、药学、设备、检验等部门组成“源头梳理”工作小组进行

二、梳理内容

参照医保部门“飞行检查”模式内容，按照病案审核、费用审核、现场检查、数据筛查等环节进行，结合卫健、价格、医保相关政策，对医院的诊疗、收费、支付等内容开展梳理，主要有以下几方面：

(一)病案审核

随机抽取各科出院病案每专业2份，就合理诊疗情况进行审核，审核内容包括：

1.是否存在无指征、降低指征住院情况；

2.合理检查情况：过度检查、重复检查、检查缺失；

3.合理治疗情况：治疗过度、治疗不足、治疗不当；

4.合理用药情况：药品使用适应症、抗菌药物、辅助用药；

5.是否存在分解住院情况；

6.其他违反卫生行政管理部门要求的情形。

审核结束后，列出需要现场核实、梳理内容清单。

(二)费用审核

随机抽取各科出院患者费用清单每专业2份 (随同病案)，梳理人员结合病案对费用清单项目逐条审核，审核内容包括：

1.重复收费：重复收取项目费用；

2.分解收费：将诊疗项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容，单独计费；

3.超标准收费：超过规定的价格标准、数量标准进行收费；

4.串换收费：不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费名称及价格标准，或无收费标准的项目，其串换为项目内价格标准进行收费；

5.虚假收费：无医嘱、无治疗、无护理等记录，进行收费；

6.自定项目收费(公立)：无收费标准的项目，自定项目并收费；

7.扩大范围收费：指超出价格手册项目使用范围的，并进行收费的；

8.超量收费：收费数量大于实际使用数量；

9.违反药品、耗材“零加成”政策；

10.其他违反医疗价格收费政策的情形。

审核结束后，列出需要现场核实、梳理内容清单；列出可以进行大数据筛查的项目，并制定筛查规则。

(三)现场检查

梳理小组进入各科室，结合病案审核、费用审核发现的异常清单开展现场核实，核实内容包括：

1.医院的医保日常管理制度建设情况；

2.药品、耗材、试剂“进、销、存”情况；

3.药物临床试验项目开展、收费、支付管理情况；

4.临床研究项目开展、收费、支付管理情况；

5.有无挂床住院、诱导住院、人证不符等情况；

6.大型医疗设备配置与使用管理情况；

7.医疗设备使用及收费情况；

8.是否存在违规执业情况；

9.是否存在私自联网结算情况；

10.其他违规情况；

(四)数据筛查

信息科配合，通过数据分析统计方式，结合病案审核、费用审核、现场梳理情况，制定筛查规则，对医院结算数据进行筛查，并统计出筛查结果。筛查内容包括：

1.疑似无指征住院、体检住院、虚假住院等情况；

2.违规收取目录外耗材；

3.分解住院；

4.重复挂号、重复治疗、无指征检查、无指征用药、无指征治疗等情形；

5.重复收费、分解收费、串换收费、虚假收费、自定项目收费、扩大范围收费、超量收费等违反收费政策的情形；

6.超医保支付限定、超医保支付范围、未按规定比例支付等违反支付政策的情形；

7.其他违反医保政策、定点协议管理的情形。

(五)专家评审

工作小组对现场梳理暂不能定性的存疑病案或者复杂病案，提交医务部门组织专家进行共同评审。包括：

1.新技术新项目使用的合理性；

2.疑难病案、复杂病案违规情况的判定；

3.治疗方案的选择、替代的判定；

4.高值耗材、植入物使用的合理性；

5.其他需要进行专家评审的项目。

三、注意事项

1.医保基金使用“源头梳理”需要院内多部门协同参与；

2.为了保证梳理效果，需要依托信息部门借助大数据手段；

3.各级医保部门发布的“负面清单”要优先梳理；

4.必要时可邀请专业人员协助开展。

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