“疑似恶性肿瘤，出院时仍未确诊，诊断编码可为肿物、占位、指标异常等，不可以疑似按确诊进行编码。”

该说法最早出现于病案质控中心的某次培训，之后随着培训和口口相传逐渐深入人心，后来逐渐出现在一些地区的医保清单填写规范中。

这条规则表达的大体意思是，如果医生最终没有明确恶性肿瘤诊断（如恶性肿瘤待除外、恶性肿瘤？等），编码员不可以根据惯用的编码规则将疑似按确定诊断编码，应编码为肿物、占位或指标异常等相关情况。

争论点：

1.肿瘤疑诊究竟能不能按确诊来写主要诊断？

2.没有做病理活组织检查可以诊断为恶性肿瘤吗？

摆事实：

01  住院病案首页关于怀疑诊断及肿瘤主要诊断选择的要求：

(三)以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断

（二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断

02   医保结算清单关于怀疑诊断及肿瘤主要诊断选择的要求：

11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

03   病案信息学第三版关于怀疑诊断及肿瘤主要诊断选择的规则：

因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。

如果怀疑诊断经检查后排除，分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。

（1)例如:急性胆囊炎待除外选择:急性胆囊炎分析:急性胆囊炎待除外的诊断,虽然在编码时按肯定情况分类,但在软件系统中，必须用某种方式标明它不是肯定诊断,这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。2)例如:可疑肺癌-已排除

选择:可疑恶性肿瘤的观察(Z03.1)

9.恶性肿瘤主要诊断的选择

(1)为诊治肿瘤而首次住院者,无论用何种手段治疗,均选择肿瘤(原发/继发)为主要诊断。

(2)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的,选择肿瘤为主要诊断。

结论：

1.疑诊恶性肿瘤，通过检查出院时仍未确诊，诊断可为肿物、占位、指标异常，不可按确诊恶性肿瘤进行诊断和编码，这一条从结算清单对于肿瘤的主要诊断的选择第一小条“当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断”也能看出。如果都按恶性肿瘤进行编码，肿瘤发病率统计势必会出问题，也会陷入高套的风险，同时还会涉及商业保险公司调用数据对参保认定与保险理赔产生影响，对患者不利。

2.没有做病理活组织检查结果的情况下，只要医生能够明确恶性肿瘤诊断，编码员就应按照确诊编码。

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