案情简介

2023年6月X日，高邮市卫健委执法人员对某医院门诊部进行监督检查，现场发现1份《门诊工作日志》，当中显示有师某某等多名患者的门诊登记记录，但该医院未能提供这些患者的纸质门诊病历或电子门诊病历。

同日，经与该医院法定代表人张某、医师郭某某、杨某某等询问调查，了解到这些患者是由医师郭某某、杨某某负责接诊，并确认没有为这多名患者填写纸质门诊病历和电子门诊病历的事实。

最终认定该医院未按规定填写门诊病历资料，违反了《病历书写基本规范》第十四条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的相关要求。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项的规定，责令该医院改正违法行为，给予警告，并处2万元罚款的行政处罚。

法律依据

01违反法律条款
《病历书写基本规范》第十四条：门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料……

02行政处罚依据
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(四)未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

案例评析

本案中，该医院从2023年5月X日至2023年6月X日案发，均未书写过纸质门诊病历，也未书写过电子门诊病历，提供这期间门诊就诊患者的相关病历变得无从谈起，在后续调查中也未发现有患者将门诊病历带走自行保管的情形。执法人员与张某、郭某某、杨某某等有关人员均进行了询问调查，进一步固化了证据，确认了该医院上述违法事实。

《病历书写基本规范》

原卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》，是规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全的根本遵循。该规范明确提出有关基本要求：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”、“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”、“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”......

《医疗纠纷预防和处理条例》

国务院2018年7月颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，基于预防和妥善处理医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，对医疗机构及其医务人员有关病历的填写与保管以及法律责任作出了明确规定，也为病历监管提供了更为直接的法律依据。

《民法典》

第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管处方、病历、治疗检查记录等资料。

由此可见，病历书写、病历管理追责逐渐明确，对病历监管日趋严格。而该医院的上述违法事实涉及患者多、风险隐患大，一定程度上漠视医疗质量和医疗安全，显然同《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关规定格格不入，理应受到行政处罚。本案可谓事实清楚，证据确凿，违法认定准确，法律适用正确，程序合法正当。

重要意义

医疗安全无小事，规范填写病历必须常态化，万万不可随意化。本案中，该医院对病历书写未予足够重视，这不仅无法保证患者相关权益，而且给医疗质量和医疗安全带来极大的不确定性。在现实医疗活动中，因未规范书写病历而导致的医疗纠纷和争议诉讼屡见不鲜，高质量的病历书写与管理，具有以下几个重要作用。

对医院管理者而言，病历是医疗、教学、科研等工作极其宝贵的基础资料，也是医院管理中重要的信息资料，反映医疗质量、管理水平、学术能力等。要将其作为日常性、基础性工作抓紧抓好，强化内部管理和监督考核，充分发挥病历的固有作用和实质意义。

对医护人员而言，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，通过病历可判断医技水平、行为是非等。要持续增强工作责任心，认真学习并落实落细《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等规定，养成一种终生不改的好习惯。

对就医患者而言，病历记录自身疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归的全过程，是个人的健康档案，又是判定法律责任的重要依据，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。要切实增强法律意识和自我保护意识，在就诊过程中一定要索取病历，并妥善保管好门诊病历，为可能发生的医疗复诊、医疗纠纷、医疗保险等保留必要的凭证。

对监管者而言，病历是厘清法律责任、解决医疗纠纷等不可或缺的证据，无论从医疗纠纷预防和处理的角度，还是从医疗安全保障和促进等角度，开展病历监管是个重要切入点。要立足“小切口”解决“大问题”，坚持精准执法、靶向发力，加强对各级各类医疗机构病历质量的监管，让法律法规的规定和病历管理的制度真正“落地生威”。

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