医保结算清单与病案首页指标项异同与质控规则

一、结算清单与病案首页指标项异同

结算清单独有的数据指标项有6项：新生儿入院类型、住院医疗类型、治疗类别、诊断代码计数、手术及操作代码计数、医保支付方式。

病案首页数据指标未列入结算清单如下：麻醉分级、手术级别、切口等级、切口愈合类别、死亡患者尸检、随诊、随诊期限、药物过敏、质控医师、质控护士等。

二、医保结算清单质控规则

（一）基本信息

基本信息部分：包括参保患者身份信息、医保信息与就诊定点医疗机构信息三个部分，数据指标共31项，其中，系统取数数据指标16项，必填数据指标12项，选项数据指标3项。

质控规则：

医保编号（hi_no）：不能为空。

病案号（medcasno）：不能为空。

国籍（ntly）：不能为空,填报数据校验国籍字典码值。

职业（prfs）：不能为空,字典码值校验

联系人与患者关系（patn_rlts）：不能为空。

联系人地址（coner_addr）：不能为空。

联系人电话（coner_tel）：不能为空。

新生儿入院类型（nwb_adm_type）：年龄（天）小于等于28天时,新生儿入院类型不能为空。

新生儿出生体重（g）（nwb_bir_wt）：诊断编码中存在在O80-O84、Z37.0，Z37.2，Z37.3，Z37.5，Z37.6范围内且诊断编码不等于O83.400时必填新生儿出生体重填报范围应为100-9999；多新生儿出生体重填报范围应为100-9999。

新生儿入院体重（g）（nwb_adm_wt）：年龄（天）小于等于28天时,新生儿入院体重(克)或多新生儿入院体重不能为空新生儿入院体重填报范围应为100-9999；多新生儿入院体重填报范围应为100-9999。

（二）门诊慢特病诊疗信息数据指标

医疗类别(med_type)为门诊慢特病（14）时，应当填报门诊慢特病结算清单（以下简称门慢清单），门慢清单中住院诊疗信息部分无须也不应填写。门诊慢特病诊疗信息部分：数据指标共6项，其中，必填数据指标4项，选项数据指标2项。

质控规则：

诊断科别（opsp_diag_caty）：出院主要西医诊断与出院中医诊断不能同时为空，校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

手术及操作代码（oprn_oprt_code）：校验是否在十五项编码平台维护的门特慢特病信息表。

（三）住院诊疗信息数据指标

当医疗类型为住院（含日间手术）时应当填写（以下简称住院清单），住院清单中门诊慢特病诊疗信息部分无须也不应填写。住院诊疗信息包括四部分，一是出入院，记录反映参保患者入院途径、时间、出院状态、方式及医护人员等住院诊疗信息；二是诊断，记录参保患者疾病诊断相关信息；三是手术操作，记录参保患者治疗方式；四是护理，反映参保患者住院期间护理情况。数据指标共58项，其中，系统取数数据指标9项，必填数据指标19项，选项数据指标30项。

质控规则：

入院途径（adm_way）：字典码值校验,入院途径不能为空。

治疗类别（trt_type）：字典码值校验,治疗类别不能为空。

入院时间（adm_time）：入院时间不能为空，入院时间应<出院时间。

出院时间（dscg_time）：出院时间不能为空，入院时间应<出院时间。

出院科别（dscg_caty）：不能为空。

出院西医主要诊断（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识 maindiag_flag=1，diag_name）：西医主要诊断有且只能有一条（DIAG_TYPE=“1”）且主诊断标志（MAINDIAG_FLAG =“1”）仅有1条；西医诊断字典码值校验。

出院西医主要诊断疾病代码（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识 maindiag_flag=1，diag_code）：校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

出院西医主要诊断入院病情（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识 maindiag_flag=1，adm_cond_type） ：字典码值校验（1有，2临床未确定，3情况不明，4无）。

出院西医次要诊断疾病代码（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识 maindiag_flag=0，diag_code）：校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

特级护理天数（spga_nurscare_days）：特级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

一级护理天数（lv1_nurscare_days）：一级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

二级护理天数（scd_nurscare_days）：二级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

三级护理天数（lv3_nurscare_days）：三级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

离院方式（dscg_way）：字典码值校验（应填写代码值1、2、3、4、5、9之一）,离院方式不能为空。

是否有 31 天内再住院计划（days_rinp_flag_31）：字典码值校验（应填代码值1（无）或2（有））。

主诊医师代码（chfpdr_code）：主诊医师代码不能为空，校验是否在十五项编码平台维护的医师信息表。

责任护士代码（resp_nurs_code）：责任护士代码不能为空校验是否在十五项编码平台维护的护士信息表。

转科科别（refldept_dept）：有转科必填。科室之间用→连接，最后一个科室编码必须与出院科别一致。

门（急）诊西医诊断（opt_wm_dise）：入院途径为急诊、门诊，且治疗类别为1.西医、3.中西医时，必填。

门（急）诊西医诊断代码（wm_diser_code）：入院途径为急诊、门诊，且治疗类别为1.西医、3.中西医时，必填。

门（急）诊中医诊断（opt_tcm_dise）：入院途径为急诊、门诊，且当治疗类型为2.1中医、2.2民族医、3.中西医时，必填。

门（急）诊中医诊断代码（tcm_dise_code）：入院途径为急诊、门诊，且当治疗类型为2.1中医、2.2民族医、3.中西医时，必填。

出院中医诊断主病（diag_type=2，diag_name）：中医主病诊断有且只能有一条 （DIAG_TYPE=“2”）且主诊断标志（MAINDIAG_FLAG =“1”）仅有1条；主诊断字典码值校验。

手术及操作名称（main_oprn_flag，oprn_oprt_name）、手术及操作代码（main_oprn_flag，oprn_oprt_code）、术者医师代码（oper_dr_code）、 手 术 及 操 作 起 止 时 间 （ oprn_oprt_begntime ，oprn_oprt_endtime）：手术及操作名称、手术及操作代码、术者医师代码、手术及操作起止时间必须同时为空或都不为空。

麻醉方式（anst_way）、麻醉医师代码（anst_dr_code）、麻醉起止时间（anst_begntime，anst_endtime）：麻醉方式、麻醉医师代码、麻醉起止时间必须同时为空或同时不为空。

呼吸机使用时间（vent_used_dura）：当手术操作代码有（93.90，93.91，96.70，96.71，96.72）时，必填。呼吸机使用时间≤出院时间-入院时间。

进重症监护室时间（scs_cutd_inpool_time）：进重症监护室时间应>=入院时间。

出重症监护室时间（scs_cutd_exit_time）：出重症监护室时间应<=出院时间。

合计（_时_分）（scs_cutd_sum_dura）：合计（小时）=出重症监护室时间-进重症监护室时间。

重症监护病房类型（scs_cutd_ward_type）、进重症监护室时间（scs_cutd_inpool_time）、出重症监护室时间（scs_cutd_exit_time）合计（_时_分）（scs_cutd_sum_dura）：应同时为空或同时不为空。

输血品种（bld_cat）、输血量（bld_amt）、输血计量单位（bld_unt）：输血品种、输血量、输血剂量单位应同时为空或同时不为空。

（四）医疗收费信息数据指标

医疗收费信息部分：98 项数据指标，主要包括收费信息和费用申报信息两部分，其中，系统取数数据指标项90项，必填数据指标项8项。

质控规则：

金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担；个人负担=其他支付+个人支付。

业务流水号（biz_sn）：不能为空。

票据代码（bill_code）：不能为空。

票据号码（bill_no）：不能为空。

结算起算时间（setl_begn_date）：不能为空。

结算截止时间（setl_end_data）：不能为空。

医保支付方式（hi_paymtd）：字典码值校验,医保支付方式不能为空。

不能为空。

不能为空。

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