2021年3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组(DRG)付费、区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费两个试点年度重点工作。会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。

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节点一：填写医保结算清单

由于DIP分组的框架结构以ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码为依据，因此ICD-10和ICD-9-CM3的填写质量对DIP分组的影响更加显著。由于DIP的组数更多，可以预计，因病案问题导致DIP分组变化的可能性将远高于DRG。因此，医疗机构在应用DIP时，也需要非常注意病案首页的上传规范与质量。

医保结算清单大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，但诊断和手术操作部分由于病案和医保的填报要求不同，至少在现阶段首页和清单需分别填报。关于医保结算清单与病案首页主要诊断选择原则的不同具体可参考：

医保结算清单中最重要的内容包括：

1. 主要诊断及编码

2. 其他诊断及编码

3. 主要手术操作及编码

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节点二：医保结算清单上传至DIP目录库分组器

医保结算清单的填写过程全部使用人类语言，因此必须翻译成机器语言才能被分组器识别从而正确分组。除了常规的数据传输接口外，本院ICD编码和医保版编码的映射工作至关重要。也就是说，不管医院使用的是什么版本的ICD编码，在上传DIP分组器之前都要转换为医保版编码。

目前DIP分组器一般是区域医保牵头，参考国家DIP目录库进行测算后，联合信息部门和软件厂商完成，打通各方接口。医院医保和病案部门可积极协助以保证接口的完善及编码映射表的准确、完整。

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节点三：DIP分组-进入基准病种组

DIP遵循“疾病诊断+治疗方式”的分组原则，结算清单中的以“疾病诊断”与“治疗方式”客观匹配后，匹配到相应的病种分组。不同的操作方式与诊治方式相组合进入的分组结果是有所差别的。保守治疗和手术治疗差别很大，所以一定要做好主要诊断选择和主要手术选择及编码工作。例如A病例进基准病种1，分值为1000分。

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节点四:系数体系加权

根据机构之间不同的机构性质和机构等级，设定相应的系数，对病例分值进行加权，这在DIP付费中称之为系数体系，目前区域常用的系数体系包含以下几项：
医疗机构系数：反映机构整体收费水平的差异

• CMI系数：反映技术水平的差异
• 老年/儿童患者占比系数
• 长期住院患者占比系数
• 重点专科（技术水平）系数
• 频繁转院占比扣减系数

还是以A病例举例，该病例在三级医院就诊，权重系数为1.1，到这一步，该病例的分值则为1100分。

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节点五：辅助目录清算

疾病严重程度辅助目录的应用是一个对三级目录分类的过程，通过对已经形成的三级目录，针对疾病的复杂成因与医疗服务的多元供给方式，对分值进行正向系数加成或负向系数加成，以实现医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。辅助目录分为疾病严重程度辅助目录和违规行为辅助目录：

1.疾病严重程度辅助目录库调校

DIP辅助目录体系针对医疗服务的不确定性特征，根据疾病的个性特征对主目录的支付标准做出正向矫正，以便在结算时更加精准。

（1） CCI指数：当一个病案中有多个严重程度较高的并发症/合并症时，CCI 指数可以更好地反映医疗成本。通过大数据建模技术，采用大量数据拟合不同分类下病例费用随诊断数量及诊断前 4 位编码的变化关系，测定每个诊断前 4 位编码的严重程度权重值。

通过 CCI 指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级，医院CCI指数越高医院获得的医保医保收入就占优势，反之越低医院医保医保收入就不利。

（2）“疾病严重程度分型” ：根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将 DIP 内的病例区分为中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）及死亡（Ⅳ级）3 级不同的疾病严重程度，并将不符合以上分级规则的剩余病例作为 Ⅰ 级病例纳入“次要诊断病种辅助目录”进行评价管理。

（3） “肿瘤严重程度分型”：对肿瘤疾病的并发症/合并症、

肿瘤转移、放化疗等进行严重程度分型；肿瘤严重程度分型是针对肿瘤 DIP 的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级，包括死亡病例（VI 级）、死亡病例（VI 级）、转移病例（IV 级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级），肿瘤严重程度分型越高，医院获得的医保医保收入较高，这也是肿瘤医院在DIP付费中优势的反映。并将不符合以上分级规则的剩余病例作为 Ⅰ 级病例纳入“次要诊断病种辅助目录”进行评价管理。

（4） 利用“次要诊断病种”对疾病严重程度较轻病例的并发症

/合并症进行评价； 次要诊断病种辅助目录结合住院天数可划分为不同的级别：将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收入的多少。

（5） 利用“年龄特征病种”对排除疾病严重程度影响之外，年

龄特征较强的病例进行区分; 重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数，医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种比例越高，获得的医保医保收入就高。

2.违规行为辅助目录负向矫正

1. 病案质量指数，病案质量指数包含合规性指数、编码套高指数、编码套低指数三部分；

2. 二次入院重点评价，同级医院二次入院针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院；低标入院评分侧重，病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短，也就是常说的“低门槛入院”；

3. 超长住院评分，侧重超出区域内每病种平均住院日 1 倍及以上的为超长住院病例，通过大数据方法计算超长住院病例在不同医疗机构的发生率，与区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位使用效率，以及资源利用的科学程度等；

4. 死亡风险评分侧重，基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力。医院以上指标评分较高，医院获得的医保医保收入就好。

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节点六：异常费用病例的处理办法

排除数据上传及编码无误，也经过辅助目录调校后，费用仍远大于或远小于标准费用，则该病例进入异常费用病组。

1.费用超高病例

指病种组合支付标准 2 倍以上的病例作为费用超高病例 ，比如，某DIP病种平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DIP组，但其住院费用超过了3万元，就会被标记为费用超高病例。其权重考虑如下：

费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用/上一年度

同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1

2.费用超低病例

费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例，这

部分病例将按照对应病种组合标准据实支付，其权重考虑如下：

费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度

同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用

病组支付标准费用异常病例校正

= 费用异常病例病种分值点值系数 ∗ 结算点值

∗ 病种组合分值

3.费用极端异常-建立筛选与医疗专家集体评审机制

定义：极端异常病例是指经过个体特异变化校正后，费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例。通常情况下极端异常病例的特征包括：（1）住院天数大大超过该病种组合平均住院天数；（2）多种诊断与多种治疗方法叠加的病例；（3）诊断与治疗方法（紧密相关）基础上，叠加了高资源消耗的治疗方法（非紧密相关）。

具体校正方法：由于这些病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端，超过了方法常态数值规律，需要建立筛选与医疗专家集体评审机制，对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析并予以支付。

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节点七：费用结算

对于一般病种分组住院患者，医疗保险经办机构按照 DIP 结果进行定点医疗机构住院费用结算，具体计算公式为：

病组支付标准=DIP分值*结算点值

医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用 －起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

其中：自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用；特定自付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定，须先个人支付一部分（一般为 10%），其他部分才计入医保支付范围；
起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分；
医保报销比例为当地医保规定的政策范围内的支付比例；
建议扣减费用是指基于违规行为监管辅助目录所发现的异常费用。

医保经办机构与医疗机构的结算，基于以上公式对每一个病例据实计算，并累计形成医保应支付给定点医疗机构的总额。上述公式计算中，如出现极端现象，如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成 DIP 应支付结果≤0，则按 0 予以支付。

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