fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 中华医学杂志 2024 年10 月15 日第 104 卷第 38 期 Natl Med J China, October 15, 2024, Vol. 104, No. 38 · 3561 · 康复大数据应用专家共识（2024版） 中国康复医学会康复大数据工作委员会 通信作者：梁万年， 清华大学万科公共卫生与健康学院 ， 北京 100084， Email： liangwn@tsinghua. edu. cn； 刘 民 ， 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 ， 北 京 100191， Email： liumin@bjmu.edu.cn； 刘珏， 北京大学公共卫生学院， 北京 100191， Email：jueliu@bjmu. edu.cn； 陶静， 福建中医药大学康复医学院， 福州 350122， Email：taojing01@fjtcm.edu.cn 【摘要】 随着科技的发展与进步，生物医学模式的变革，数字化技术的应用，康复医学领域也产 生了海量、多元化大数据，但当前康复医学对其利用程度相对较低。利用大数据赋能康复医学事业发 展至关重要。为了更好推动康复大数据在中国的规范化发展，中国康复医学会康复大数据工作委员 会组织专家就康复大数据的概念、意义和必要性，康复大数据来源，康复大数据临床应用研究优先关 注领域，康复大数据基本研究方法，康复大数据库建立的标准与原则，康复大数据临床应用场景共 6个方面制订共识，为康复大数据相关医疗卫生工作者及科研工作者提供参考。 【关键词】 康复； 大数据； 专家共识 基金项目：新一代人工智能重大科技项目（2021ZD0114105） 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE‑2024CN143） Expert consensus on the application of b
— 1 — XX中医院住院病历质量评定标准（2024 年版） 1. 病历 基本 要求 （5分） 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 中、西医医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 中、西医医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4 病历书写应规范使用中、西医学术语，文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标点正确。各种签 名要清楚能辨认 。 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，中西医医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、 诊断、病历号、日期、项目等病人基本信息）。 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记 录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员、技术和设备 ）执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.8.1 ★实习、试用期及未经授权的
C O N T E N T S 目录 1-1001 神经系统疾病手术编码与DRG 分组 - 熊莺 02 脑血管疾病手术编码与DRG分 组 - 熊莺 03 消化系统疾病与手术编码及 DRG分组 - 辛子艺 04 循环系统疾病诊断和手术操作 ICD编码和相关DRG解析 - 李庆红 05 妇科疾病诊断和手术操作 ICD 编码和相关DRG解析 - 李庆红 06 妊娠分娩和产褥期诊断和手术操作 ICD编码与DRG分组 - 李庆红 07 泌尿系统疾病手术编码与DRG 分组 - 莫春梅 08 呼吸系统疾病手术操作编码与 DRG分组 - 曾跃萍 09 新生儿科疾病手术操作编码与 DRG分组 - 曾跃萍 10 会议笔记 11-18 19-29 30-52 53-62 63-75 76-86 87-95 96-103 104-105
- 2 - XX人民医院病历书写规范（2024 年 版）目 录 ※前 言 ------------------------------------------------------------- 3 ※第一章 病历书写基本要求------------------------------------- 4 ※第二章 门（急）诊病历要求与格式------------------------17 ※第三章 住院病历书写要求及格式---------------------------28 ※第四章 病程书写要求及格式---------------------------------51 ※第五章 日间病历书写要求及格式--------------------------104 ※第六章 医嘱书写要求及格式--------------------------------115 ※第七章 知情告知要求及格式------------------------------- 121 ※第八章 附 录------------------------------------------------- 136
2024 年度投诉管理总结报告 一、年度投诉概况 （一）投诉总量与趋势 2024 年医院共接到各类投诉 320 起，相较于 2023 年减少了 15%。 从季度分布来看，第一季度投诉 75起，第二季度 80起，第三季度 85 起，第四季度 80起，呈现出先上升后平稳的趋势，其中第三季度因 夏季高温、患者流量增大以及医疗资源相对紧张等因素导致投诉量略 有上升，而第四季度随着医院管理措施的加强和服务优化，投诉量回 落到与第二季度相近水平。 （二）投诉渠道分析 电话投诉占比 40%，共计 128 起；来访投诉占比 30%，为 96 起； 来信投诉占比 10%，有 32起；网络平台及其他新兴渠道投诉占比 20%，达 64起。与以往年度相比，网络平台投诉增长迅速，增长率达 到 50%，反映出患者反馈渠道的多元化趋势以及对线上便捷投诉方式 的偏好。 二、投诉原因分类 （一）医疗服务类 1. 服务态度：此类投诉共 96起，占比 30%。主要表现为医护人员 在忙碌工作中对患者询问回应冷漠、不耐烦，甚至出现言语生 硬的情况，例如在门诊高峰期，部分医生对患者反复询问病情 细节表现出烦躁情绪，未给予患者足够的情绪支持，严重影响 患者就医体验。
质量管理科 2024 年度工作总结 2024年质量管理科在医院领导与各科室大力支持下，围绕医院 中心工作，以提升医疗质量与安全为核心，深入开展质量管理活动， 推进三甲创建，在多方面成效显著，完善了医院质量管理体系。现将 本年度工作总结如下： 一、工作概况 科室团队结构合理，成员具备医疗、护理、统计等多领域专业知 识，为开展全面且深入的质量管理工作奠定了坚实基础。科室始终遵 循科学、严谨、公正的工作原则，全方位负责医院的质量管理事务。 二、工作内容与成果 （一）三甲医院创建工作 1. 标准解读与制度对标 组织 15 场全院性标准解读培训，覆盖 2000 人次，深入研究评 审标准并全面梳理制度，修订 85 项、新增 30 项，优化医疗服务流 程规范。 2. 资料整理与台账建设 成立小组整理近三年资料，成 500 册卷宗，建立台账系统动态 更新分析指标数据，为评审提供数据支撑并助力问题发现整改。 3. 模拟评审与持续改进
2024 年院级质控工作计划 一、工作目标 1、医疗质量方面： 将医疗事故发生率控制在 0.1% 以下。 甲级病历率达到 95% 以上。 临床路径入径率提高至 80%，完成率达到 90%。 抗菌药物使用率不超过 60%，使用强度控制在 40DDDs 以下。 2、护理质量方面： 护理不良事件发生率降低至 0.5% 以下。 患者对护理服务满意度达到 95% 以上。 3、医院感染控制方面： 医院感染发生率控制在 3% 以下。 手卫生依从性提高至 90% 以上。 4、医疗服务质量方面： 患者综合满意度达到 90% 以上。 门诊患者平均等候时间缩短至 30 分钟以内，住院患者办理出院手续 时间不超过 60 分钟。 二、工作内容 （一）医疗质量控制 1、建立健全医疗质量管理制度 责任人：医疗质量管理办公室主任
2024 年医务部工作计划 一、医疗服务能力 1、科室优势病种数量及住院患者中医优势病种覆盖率 1）科室中医优势病种数量≥2 种 2）住院患者中医优势病种（前 3 位优势病种） ①内科类别科室应≥30% ②外科类别／妇产科应≥5% ③康复科应≥35％ ④肾科≥35％ 2、住院手术患者围手术期中医治疗比例应≥30% 3、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占出院患者人次的比例（标 准≥60%） ①内科类别科室应≥50% ②外科类别／妇产科应≥30% ③康复科应≥60% ④肾科应≥60% 4、采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例（标准≥8％） 康复科门诊≥6％ 5、按照巜中医医疗技术手册（2013 普及版）的技术目录，开展中医医疗 技术项目（全院≥30 种） ①内科类别科室应≥6 种 ②外科类别／妇产科应≥5 种 ③康复科应≥8 种 ④肾科应≥6 种 6、临床路径管理（入经率≥50%，完成率≥70%） 1）科室中医或中西医结合临床路径≥2 种 2）科室临床路径入径率及完成率 ①内科类别科室临床路径入径率应≥20%，完成率≥70% ②外科类别／妇产科应≥20%，完成率≥70% ③康复科类别应≥30%，完成率≥70% ④肾科临床路径入径率≥30%，完成草≥70% 医务部将制定医疗质量考核细则，加大对服务质量的考核力度。并纳入 到绩效考核。 二、医疗质量指标 1.住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率（监测数据） 2.手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室再次手术率（监测数 据） 3.低风险病种患者住院死亡率（监测数据） 每月统计以上数据，并按季度做出分析汇总，做为 2025 年医疗质量指标 的基础数据。 三、医疗安全
2024 年三级综合医院医务科科长述职报告 尊敬的领导、亲爱的同事们： 大家好！ 2024 年，在院领导的英明领导下，在全院各科室的通力协作下，我 作为医务科科长，围绕医院的中心工作，积极履行职责，全力推动医 疗质量提升、医疗安全保障和医疗流程优化等工作。现将本人 2024 年工作情况详细汇报如下： 一、工作概况 （一）医疗质量监管 1. 构建精细化医疗质量监控体系，以《三级综合医院评审标准》 为依据，制定详细的质量检查计划。全年开展了 12 次全面检 查和 24 次专项检查。全面检查涵盖了内、外、妇、儿等各个 临床科室以及医技科室，检查内容包括病历书写质量、诊断准 确性、治疗方案合理性、护理操作规范、医院感染防控等关键 环节。每次全面检查后，组织专家团队对检查结果进行深入分 析，形成详细的检查报告。专项检查则针对特定问题，如手术 安全核查、输血管理、危急值报告等进行重点排查。通过这些 检查，发现并及时纠正医疗质量问题共 325 项，其中病历书写 不规范问题 120 项，诊疗流程不合理问题 80 项，护理质量瑕 疵问题 70 项，医院感染防控漏洞问题 55 项，确保了医疗服 务各个环节的高质量。
2024 年门诊部年度工作总结与计划 一、2024 年工作总结 1、门诊量及业务开展情况 （1）门诊量增长：本年度门诊部累计接待门诊患者 750,000 人 次，较上一年度增长了 12%。通过积极开展社区义诊、健康讲座 等活动，以及加强与周边基层医疗机构的合作转诊，吸引了更多 患者前来就医，有效提升了医院在区域内的知名度和影响力。 （2）业务拓展：内科新开展了针对糖尿病患者的精细化管理服务， 包括个性化的饮食运动指导、连续血糖监测及胰岛素泵强化治疗 等，共服务患者 5000 余人次；外科在微创手术领域取得显著进 展，新增腹腔镜下胆囊切除术、疝修补术等手术类型，全年完成 微创手术 3500 例，较去年增长 30%。 2、医疗服务质量提升 （1）优化就诊流程：重新规划门诊科室布局，将相关联科室设置在 相邻区域，方便患者就诊。设置清晰醒目的引导标识 100 余处，使 患者能够快速找到目的地。线上预约挂号系统进一步优化，线上预约 挂号率达到 65%，同时推出分时段预约就诊，患者平均候诊时间缩短 至 30 分钟以内。 （2）加强医护培训：全年共组织各类业务培训 20场次，其中包括邀 请知名专家来院进行专题讲座 10 场，内容涵盖心血管疾病诊疗新进 展、肿瘤规范化治疗、急危重症抢救技能等。开展医患沟通技巧培训
2024 年妇科年度工作总结与 2025 年计划 一、2024 年工作总结 （一）业务指标完成情况 1、门诊与住院数据：2024 年门诊量超过 5 万人次，较去年同期增长 12.3%；住院患者超过 3000 人次，同比增长 10.5%。这一增长得益于医 院知名度提升、周边人口增长以及科室宣传推广。 2、手术量及构成：全年完成手术超 2600 台，其中三级手术 1200 台， 四级手术 350 台，三四级手术占比达 59.6%，较去年提高 6.2 个百分点， 反映出科室在复杂手术方面能力提升。 3、病床使用率与周转率：病床使用率平均为 85.3%，病床周转次数为 38.5 次/年，体现科室医疗资源利用效率较高，但也面临高峰时段床位 紧张问题。 （二）医疗质量与安全管理 1、核心制度落实：严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论 等核心制度。全年组织疑难病例讨论 10 次，病例讨论质量不断提高， 提升了医疗团队对复杂病例的诊疗水平。 2、医疗质量监控：定期检查病历质量、手术安全核查等，2024 年甲级 病历率达到 92.5%，较去年提高 3.7%；手术安全核查执行率达 100%，保 障了医疗安全。 3、患者安全管理：加强对患者跌倒、坠床、压疮等风险评估与防范。 全年无重大医疗安全不良事件发生，有效保障了患者安全。 （三）学科建设与人才培养
2 目 录 前 言................................................................................................... 3 2024 年度重症医学专项检查工作指南............................................4 2024 年度麻醉专项检查工作指南....................................................24 2024 年度肺部肿瘤专项检查工作指南............................................50
2024年我国卫生健康事业发展统计公报 2024年是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。全 国卫生健康系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为 指导，深入贯彻习近平总书记关于健康中国建设的重要论述 精神，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神， 推出一批创新性、普惠性、兜底性服务举措，卫生健康事业 得到了新发展，人民健康水平持续提升。2024年，我国居 民人均预期寿命达到79.0岁，孕产妇死亡率下降至14.3/10 万，婴儿死亡率下降至 4.0‰。 一、卫生资源 （一）医疗卫生机构总数。2024年末，全国医疗卫生 机构总数 1093551个 1，比上年增加 22766个。其中：医 院 38710个，基层医疗卫生机构 1040023个，专业公共 卫生机构 10547个。与上年比较，医院增加 355个，基层 医疗卫生机构增加 23785个。 医院中，公立医院 11754个 2，民营医院 26956个 3。 医院按等级分：三级医院 4111个（其中：三级甲等医院 1876个），二级医院 12294个，一级医院 13287个，未 定级医院 9018个。 医院按床位数分：100 张以下床位医院 22721 个， 100～199张床位医院 5813 个，200～499 张床位医院
— 1— 附件 体重管理指导原则（2024年版） 随着经济的快速发展和人民生活方式的显著改变，我国 居民健康状况总体改善的同时，超重肥胖问题日益突出，已 成为影响国民健康的重要公共卫生问题。与此同时，少部分 人群存在体重过低的问题。根据《中国居民营养与慢性病状 况报告（2020 年）》，2018 年我国成人超重率和肥胖率分别 为 34.3%和 16.4%，与 2002年的 22.8%和 7.1%相比大幅增长； 6~17岁儿童青少年超重率和肥胖率分别为 11.1%和 7.9%，并 呈逐年递增趋势。有研究预测，若该趋势得不到有效遏制， 2030 年我国成人、儿童超重肥胖率将分别达到 70.5%和 31.8%，农村地区成人超重率和肥胖率将超过城市地区。 超重肥胖受多种因素影响，包括遗传、饮食、身体活动 水平、生活习惯以及社会环境的改变等。同时还是糖尿病、 高血压、高脂血症、心脑血管疾病、某些癌症等多种慢性病 的重要危险因素，严重影响人们的心理健康和生活质量，并 直接或间接增加医疗支出和社会经济负担。 为贯彻落实《“体重管理年”活动实施方案》有关要求， 指导医疗卫生人员科学开展体重管理工作，提升体重管理尤 其是超重肥胖预防控制的规范化水平，特制定本指导原则。
2024年我国卫生健康事业发展统计公报 2024年是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。全 国卫生健康系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为 指导，深入贯彻习近平总书记关于健康中国建设的重要论述 精神，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神， 推出一批创新性、普惠性、兜底性服务举措，卫生健康事业 得到了新发展，人民健康水平持续提升。2024年，我国居 民人均预期寿命达到79.0岁，孕产妇死亡率下降至14.3/10 万，婴儿死亡率下降至 4.0‰。 一、卫生资源 （一）医疗卫生机构总数。2024年末，全国医疗卫生 机构总数 1093551个 1，比上年增加 22766个。其中：医 院 38710个，基层医疗卫生机构 1040023个，专业公共 卫生机构 10547个。与上年比较，医院增加 355个，基层 医疗卫生机构增加 23785个。 医院中，公立医院 11754个 2，民营医院 26956个 3。 医院按等级分：三级医院 4111个（其中：三级甲等医院 1876个），二级医院 12294个，一级医院 13287个，未 定级医院 9018个。 医院按床位数分：100 张以下床位医院 22721 个， 100～199张床位医院 5813 个，200～499 张床位医院
-1- 基本医疗保险实时结算业务要点提示 （第二期） 各定点医药机构： 为做好基本医疗保险实时结算业务医保管理，提升医保经办 管理服务效能，加强对定点医疗机构的指导服务，现对辖区定点 医疗机构开展基本医疗保险实时结算业务要点提示工作。具体如 下： 一、药品使用违规情况 审核发现定点医疗机构在药品使用中主要存在超药品说明 书适应症范围和禁忌症范围使用情况。 2024 年 4-11 月药品使用违规情况 序号 药品名称 问题类别 存在问题表现 1 补中益气口服液 超药品说明书禁忌症使用 存在诊断发热，开具该药品情况。（禁忌症：恶寒发热表证者、暴饮暴食脘腹 胀满实证者禁用。） 2 护肝颗粒 超药品说明书使用 存在无相关诊断开具该药品的情况。（药品说明书：疏肝理气，健脾消食。具 有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎极早期肝硬化。） 3 护肝片 超药品说明书使用 存在无相关诊断开具该药品的情况。（药品说明书：疏肝理气，健脾消食。具 有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎极早期肝硬化。） 4 神曲消食口服液 超药品说明书使用 存在成人开具该药品的情况。（药品说明书：用于喂养不当或饮食不节引起的 儿童脾胃虚弱，饮食积滞证出现的厌食、食欲不振、食量减少等。） 5 甘油果糖氯化钠注射液 超药品说明书使用 存在用于胃肠镜术中清肠的情况。（药品说明书：主要用于脑血管病、脑外伤、 脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高和脑水肿等。） 序号 药品名称 问题类别 存在问题表现
医疗机构法治建设评估参考指南（2024年版） 工作内 容 具体要求 序号 落实要点 归口部门 材料支撑 组织领 导 健全组织领导 体系 1 明确党政主要负责人推进法治建设的“第一责任人”职责， 建立并完善法治建设组织领导体系，成员构成合理、职责分 工清晰。 法制办 法治医院建设工作实施方案 定期研究 法治工作 2 每年第一季度，领导小组研究制定年度法治工作计划；党政 会议每年至少研究2次法治建设全面工作。 党办、院 办、法制 办 年度法治工作计划、会议纪要 等 落实年度述法 要求 3 严格落实年度述法工作要求，明确述法范围、内容、形式及 评议结果运用，推动述法工作与年终述职相融合。其中，党 政主要负责人将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入 年终述职报告，并作为报告的重要内容。 人力资源科 述职管理办法、主要负责人述职 报告等 加强法治建设 工作保障 4 加强对法治建设人员、经费、场所与设施等方面的支持与保 障。 法制办 实地检查及年度预算计划 工作力 量 工作机构 5 法治工作部门（机构）职责明确、制度健全，有必要的工作 场所及设施设备。 法制办 实地检查及工作制度 工作人员 6 明确法治工作联络员，畅通法治工作信息渠道。 法制办 联络员基本信息（姓名、职务、 联系方式等） 7 法务工作人员业务能力较强、履行职责到位，人员数量能够 满足工作需求。其中，三级公立医院至少有1名工作人员专 职负责法务工作。 法制办 实地检查 8 积极推动设置公职律师，充分发挥公职律师职能作用。 法制办 公职律师管理办法，公职律师 名单及公职律师工作记录等相 关材料
1 附件1 麻疹诊疗方案 （2024年版） 麻疹（Measles）是由麻疹病毒（measles virus）引起的 急性出疹性呼吸道传染病，为《中华人民共和国传染病防治 法》规定的乙类传染病。主要表现为发热、流涕、咳嗽、流 泪、畏光和斑丘疹等，少部分可出现肺炎、喉炎、中耳炎、 心肌炎、脑炎等并发症，重症可导致死亡。为进一步规范麻 疹的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订 本诊疗方案。 一、病原学 麻疹病毒为副黏病毒科麻疹病毒属，只有一个血清型， 人是麻疹病毒的唯一宿主。基因组为单股负链 RNA，包括 24个基因型，分属于 8个进化分支（A-H），基因型 A仅见 于疫苗株。麻疹病毒血凝素（hemagglutinin，H）和融合蛋 白（fusion protein，F）诱导机体产生保护性中和抗体。 麻疹病毒对外界抵抗力较弱，对热、酸、干燥、紫外线 和一般消毒剂均敏感。在日光照射或流通空气中 20分钟即 失去致病力，56℃ 30分钟可灭活。 二、流行病学 （一）传染源。
