附件1 2024年定点医疗机构使用医保基金负面清单（第一批） 序号 具体项目 项目编码 违规类别 违规情形 1 关节骨软骨损伤修复术 331506024 分解收费 “关节骨软骨损伤修复术”指骨软骨移植、骨膜移植、微骨折术。检查发现，医 院骨科部分手术常规加收“关节骨软骨损伤修复术”，查看手术记录实为手术过 程中的韧带缝合、修整滑膜、软骨等操作。 2 脊髓和神经根粘连松解术 330204001 重复收费 开展脊柱椎间融合器植入植骨融合术，重复收取脊髓和神经根粘连松解术。 3 使用等离子刀加收 300000000-5 重复收费 医院开展“腰椎间盘等离子消融术”同时收取了“使用等离子刀加收”的费用。 4 膝关节单纯游离体摘除术 331506015 重复收费 同一手术同时收取“关节清理术”和“膝关节单纯游离体摘除术”或“膝关节清 理术”和“膝关节单纯游离体摘除术”的费用。 5 腰椎穿刺术 310100016 重复收费 医院开展“脑脊液动力学检查”同时收取“腰椎穿刺术”的费用。 6 冠状动脉造影术 320500001 重复收费 开展经皮冠状动脉内溶栓术、冠脉内局部药物释放治疗术或冠脉血管内超声检查 术(IVUS)同时重复收取冠脉造影术费用。 7 经皮超选择性动脉造影术、经 皮超选择性静脉造影术 #N/A 重复收费 开展“经皮选择性动脉造影术”项目同时收取“经皮超选择动脉造影术”项目费 用。 开展“经皮选择性静脉造影术”项目同时收取“经皮超选择静脉造影术”项目费 用。 8 经皮动脉内球囊扩张术 320200009 分解收费 球囊扩张是进行主动脉支架置入的常规步骤，医院在行经股动脉置管胸主动脉腔 内修复术或经股动脉置管腹主动脉瘤修复术时，分解收取经皮动脉内球囊扩张术 费用。 9 经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA） 320500002 分解收费 开展“经皮冠状动脉内支架置入术（STENT
序 号 涉及专科 项目名称 1 B超 左心功能测定、组织多普勒显象(TDI)、 室壁运动分析等 2 病理 冰冻切片检查与诊断 3 病理 病理大体标本摄影 4 病理 膜式病变细胞采集术 5 病理 手术标本检查与诊断 6 病理 脱氧核糖核酸（DNA）测序 7 病理 组织切片基因检测- 聚合酶链式反应(PCR) 8 耳鼻喉科 鼻腔取活检术 9 耳鼻喉科 鼻咽部活检术 10 耳鼻喉科 扁桃体切除术 11 骨科 C型臂术中透视 12 骨科 髌骨半脱位外侧切开松解术 13 骨科 髌韧带成形术 14 骨科 骨骺肌及软组织肿瘤切除术 15 骨科 骨病灶活检术 16 骨科 关节滑膜切除术 17 骨科 颈后路椎弓根螺钉复位内固定术 18 骨科 胫骨高位截骨术 19 骨科 下肢关节松解术、足关节松解术、膝关 节松解术、手部关节松解术、上肢关节 松解术、踝关节松解术 20 骨科 小肌肉挛缩切断术、髋关节松解术、下 肢关节松解术 21 骨科 椎管扩大减压术、神经根管减压术
甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（2024版） 序号 国家局问题 清单序号 本地问题 清单序号 问题 有关依据 违规类型 违规示例 一、心血管内科类(35项、44条) 1 心血管内科类 第1项 心血管内科 类1-1 心内科开展经血管介入等治疗，实际使用的一 次性高值耗材数量与收费数量不符。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高 值耗材使用的真实性。 虚构医药服务项目 或重复收费 示例：某医院为急性心肌梗死患者开展经皮冠状动脉内支架 置入术，术中实际使用**公司生产的冠脉导引导丝1根，但按 照3根收取费用，其中2根属于虚构医药服务项目或重复收费 。 2 心血管内科类 第2项 心血管内科 类2-1 心内科经血管介入治疗使用的不同厂家、不同 规格、不同价格的一次性高值耗材之间相互串 换收费。 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等一次性高 值耗材使用的真实性。 串换项目 示例：某医院为冠心病患者开展经皮冠状动脉腔内成形术， 术中使用**公司生产的普通球囊（非药物涂层球囊），但按 照该公司生产的药物涂层球囊进行收费，属于串换项目。 3 心血管内科类 第5项 心血管内科 类5-1 开展同一段冠脉血管病变介入项目，重复收取 支架置入费用。 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内激光 成形术等经血管介入项目内涵：含支架置入。 重复收费 示例：《诊疗目录》中，高速冠状动脉内膜旋磨术项目内涵 ：含旋磨后支架置入。某医院为严重冠心病患者行前降支高 速冠状动脉内膜旋磨术，手术步骤包括靶血管造影、送入旋 磨导丝、推进病变旋磨、置入支架、撤出器械。医院收取“ 高速冠状动脉内膜旋磨术”和“经皮冠状动脉内支架置入术 （STENT）”费用。其中，“经皮冠状动脉内支架置入术（ STENT）”为重复收费。 4 心血管内科类 第7项 心血管内科 类7-1 开展经血管介入治疗项目，未按“每增加一根 血管
定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金 典型问题清单(2024版) 一 、 心 血 管 内 科 类 ( 1 2 条 ) 序 号 问 题 有 关 依 据 违 规 类 型 心内科开展经血管介入等治疗， 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等-一次性 高值耗材使用的真实性。 虚构医药服务项 1 实际使用的一次性高值耗材数量 目或重复收费 与收费数量不符。 心内科经血管介入治疗使用的不 2 同厂家、不同规格、不同价格的 导管、导丝、起搏器、支架、球囊等-一次性 高值耗材使用的真实性。 串换项目 --次性高值耗材之间相互串换收 费。 3 开展冠脉介入项目，重复收取冠 《诊疗目录》(泛指各地执行的医疗服务 项目价格和医保支付政策，因不同地方政 策不同，各地应结合本地政策参考使用， 下同)中，冠脉腔内成形术球囊扩张术、 支架置入术、腔内激光成形术、内膜旋磨术 、溶栓术、局部放射治疗术、局部药物释放 治疗术、心肌血管重建术等冠脉介入项目内 涵：含靶血管造影。 重复收费 脉造影费用。 4 开展同一段冠脉血管病变介入项 《诊疗目录》中，冠脉内支架置入术、内膜 旋磨术、腔内激光成形术等经血管介入项目 内涵：含主要操作步骤之前的球囊预扩张或 之后的球囊扩张。 重复收费 日，重复收取扩张术费用。 5 开展同一段冠脉血管病变介入项 《诊疗目录》中，冠脉内膜旋磨术、腔内激 光成形术等经血管介入项目内涵：含支架置 入。 重复收费 目，重复收取支架置入费用。 6 开展经血管介入诊疗项目，重复 收取麻醉、穿刺、注射、置管等 费用。 《诊疗目录》中，经血管介入治疗分类内 涵：含局部麻醉、穿刺、注射、置管费用， 涉及冠脉造影术、多普勒血流测量术、血管 内超声检查、腔内成形术、支架置入术、激 光成形术、溶栓术等具体诊
XX市人民医院 2024 年 1-11 月份卫统 4-1 数据质控报告 目录 1. 手术编码存在的问题 ......................................................................................................................... 2 1.1. 质控标准 ...................................................................................................................................... 2 1.2. 存在问题 ...................................................................................................................................... 2 1.3. 问题明细 ...................................................................................................................................... 3 2. 主要诊断编码与名称匹配符合率 ................................................................................................... 11 2.1. 质控标准 ............................................
1 ICS 35.240.80 C 07 团 体 标 准 T/CHIA 47-2024 .2-2020 智慧重症病房建设规范 Construction standard for information system of smart intensive care units 2024-03-21发布 2024-06-01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布
2024 年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立质量管理体系,明 确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目 标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗质量安全核心制度的落实，如首诊医师负责制度、会诊制 度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的 诊疗方案中。 （四）医疗质量管理控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 健全质量与安全管理组织体系，满足医疗质量与安全管理和持续改进需要。 （一）健全医疗质量与安全管理组织，实行院科二级负责制。院长是医院 医疗质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室医疗质量与安全管理第一 责任人。 （二）充分发挥包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理管理委员会等各委员会的作用，定期研究医疗质量与安全管理问 题，有活动记录，重视工作实效。 （三）医疗质量与安全管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责 指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与 安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有 反馈、有整改措施、有实际效果。 （四）科室医疗质量与安全管理小组是医院医疗质量与安全管理体系中的 重要组成部分，是牵涉到医院医疗质量与安全管理是否真正做好做实的关键，
医疗质量检查分析总结反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗 安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总 体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水 平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历 进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进 行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不 高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调 不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩 短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规，诊断不全面、字迹不 清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不 明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志 中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院 重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查 房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规与管理制度以及请示汇报
2024 年一季度医疗质量简报 一、医疗业务指标比较 1. 门急诊总人次：与去年同期相比增长了 15%，增长态势良好， 但仍需进一步拓展服务范围，提高服务质量，以吸引更多患者。 2. 出院人次：较去年同期增长了 12%，表明医院治疗效果得到认 可，但手术人次增长未达目标，需重点关注手术科室的业务提 升。 3. 住院病人手术人次：距离目标增长 20%相差 15%，需分析原因， 制定针对性措施，如优化手术排程、提高手术效率等。 4. C、D型病例占比及三四级手术占比：虽有增长，但与目标差距 为 10%，需加强疑难病例和高难度手术的管理和支持。 5. 住院患者平均住院日：较去年同期增加了 0.5 天，应通过优化 诊疗流程、加强康复管理等措施缩短住院时间。 二、病历质量评估 1. 病程记录问题发生率：通过抽查病历，统计出病历书写超时、 内容雷同或矛盾、异常体征未及时记录处理等问题的发生率为 20%，需加强培训和监督，降低问题发生率。 2. 手术相关记录问题发生率：手术治疗计划简单、术式不符等问 题发生率为 15%，应规范手术记录，提高手术质量。 3. 签名问题发生率：上级医师审签不严格问题发生率为 10%，强 化签名管理，确保病历的真实性和可靠性。
2024 年度科室质量与安全管理目标 根据《三级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》相关指 标与要求，结合 XX年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室 医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订 XX年度科室质量 与安全管理目标如下： 一、医疗技术目标 1.完成三级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术项目 100%。 2.积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。 3.开展单病种质量控制 2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项 质量指标符合率持续改进。 二、医疗服务目标 1. 加强门诊、住院病历书写，书写合格率＞90%；无丙级病历； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤35%；抗菌药物使用强度<40DDD。 3. 科室出院患者平均住院日：9.25日。 4. 住院时间超 30 日患者例数：逐月减少。每一例均有登记、上报、 分析、评价。 5. 出入院诊断符合率≥95%； 6. 治愈好转率≥95%； 7. 床位使用率≤93%； 8. 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 9. 门诊患者抗菌药物处方比例≤ 20%。
2024 年第一季度医疗质量检查工作总结通报 根据上级卫生主管部门对医疗质量管理相关要求，为达成对 2024各科室诊疗活动 全过程的监督和管理，现结合 2024 医疗质量管理监督检查制度，以及 2024 年度医疗 质量管理工作目标和计划，在 2024 医疗质量管理委员会的指导下，医务科对 2024 年 第一季度 2024各科室医疗质量管理要求执行情况进行检查，具体检查情况总结通报如 下： 一、检查科室、内容及方式： （一）检查科室： 1.临床科室：内科门诊、外科门诊、妇科门诊、全科门诊、口腔 科、中医科、中医康复科、康复医学科（盆底康复）、综合住院部； 2.医技科室：检验科、放射科、超声科、心电图室等； （二）检查内容： 1.医德医风检查； 2.核心制度检查； 3.依法执业检查； 4.医疗安全检查； 5.环节及终末质量（医疗文书：门诊病历、住院病历、处方单、检查单、治疗单、 科室质控管理及学习记录等）； 6.科室诊疗规范（诊疗指南掌握程度、技能规范操作、服务流程）； 7.科室管理等方面； 8.具体检查内容见《医疗质量管理考核评分标准》细则。 （三）检查方式： 1.现场抽查科室管理资料及科室质量管理工作记录； 2.现场考核测试及问询； 3.结合日常抽查诊疗活动督查情况； 4.结合病人反馈与投诉情况； 5.其他检查方式方法（例如：科间交叉检查并交流经验、投诉箱 问题汇总等）。
*- 2024年6月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历 27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量 、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全 专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不 合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上 进行了通报及质量分析。 一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规 定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID 0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74 例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例： 其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急 诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770
2024 年 1 月医疗质量月报 一、前言 本报告着重呈现我院 2024 年 1 月的业务量情况及医疗质量状况， 通过对各项指标的深入分析，为医院的持续发展提供有力参考。 二、业务量指标分析 1.门诊量 (1)本月门诊量达到 50000人次，较上月的 45000人次增加了 5000人 次，增长率为 11.11%。 (2)各科室门诊量分布：内科门诊量为 22000 人次，其中呼吸内科门 诊量因冬季呼吸道疾病高发，达到 8000人次；外科门诊量为 15000 人次，骨科门诊量相对突出，为 4000人次；妇产科门诊量为 6000 人次；儿科门诊量为 7000人次。 2.住院量 (1)本月住院量为 3000 人次，与上月的 2800 人次相比增加了 200 人 次，增长率为 7.14%。 (2)各科室住院量情况：骨科住院量为 500人次，心内科住院量为 450 人次，普外科住院量为 400人次等。 3.手术量 (1)本月手术量为 800 例，较上月的 750 例增加了 50 例，增长率为 6.67%。
1 XX 市人民医院 2024 年度病案管理工作报告 一、年度工作概述 2024 年，我院病案管理科围绕“以质量为核心、以效率为导向、以服务为 宗旨”的工作目标，严格遵循《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》等国家法规及行业标准，结合医院“三甲复审”常 态化管理要求，全面推进病案质量管理、信息化建设、数据应用、归档管理及 人员培训等工作。全年共完成 152368 份病案的回收、整理、编码、质控及归档 工作，较 2023 年增长 8.2%，病案相关核心指标均达到国家三级综合医院评审标 准，其中甲级病案率 98.7%，远超国家标准（≥95%），无丙级病案，病案首页 数据上传准确率 99.2%，为医院 DRG/DIP 付费改革、临床科室绩效考核、医疗质 量持续改进及区域医疗数据统计提供了坚实支撑。 本年度病案管理科现有工作人员 28 人，其中高级职称 4 人（占比 14.3%）、 中级职称 12人（占比 42.9%）、初级职称 10人（占比 35.7%）、行政辅助人员 2 人（占比 7.1%）；人员专业涵盖临床医学、医学信息学、卫生统计学等领域， 平均从业年限 8.5年，形成了结构合理、专业互补的工作团队。科室下设病案回 收与整理组、病案质控组、编码组、数据统计组及档案管理组 5个专项小组，各 小组分工明确、协同配合，全年无重大工作失误及投诉事件。 二、核心工作开展情况 （一）病案质量管理：构建“三级质控”体系，筑牢质量防线 1.完善质控标准与流程 2024 年，结合国家卫生健康委《关于进一步加强病案质量管理的通知》及 我院“三甲复审”质量要求，修订《XX 市第一人民医院病案质量管理细则 （2024版）》，新增“DRG/DIP相关病案首页填写规范”“日间手术病案质控要
