2023 年上半年***科投诉处理总结报告 为了减少我科投诉的发生，提高服务质量，现将我科 2023 年上半年 我科发生的投诉案例进行分析，以期改进科室工作人员工作方法，提高服 务质量提供参考依据。 一、基本资料 1．2023年上半年医院投诉的原因分类(表 1): 投诉 原因 年度 服务态 度 沟通不 当 医疗质 量 社会因 素 收费问 题 管理问 题 患者原 因 合计 2023 上半年 1 1 1 0 0 0 0 3 比例（%） 33 33 33 0 0 0 0 100
第 1 页 共 3 页 2023年康复计划落实情况自查评价整改措施 2023年康复计划的自查评价对于衡量计划的实施情况至关重 要，也为后续整改提供了依据。下面将从自查评价结果、整改措 施以及整改效果三个方面进行阐述。 一、自查评价结果 2023年康复计划的自查评价主要包括计划目标达成情况、计 划执行情况以及计划效果评价三个方面。 1. 计划目标达成情况 对于康复计划的目标达成情况，需要衡量计划制定的目标与 实际达到的效果之间的差距。这可以通过收集相关统计数据、实 地调研以及系统评估等方法进行评价。如果计划目标完全达成， 可以评价为“达到预期目标”；如果计划目标部分达成，可以评 价为“部分达到预期目标”；如果计划目标未达到，可以评价为 “未达到预期目标”。 2. 计划执行情况 计划执行情况主要关注实施过程中是否按照计划进行、是否 达到预期的进度和效果。可以通过制定问卷调查、进行访谈和观 察等方式进行评价。对于计划执行情况比较好的，可以评价为“ 执行良好”；对于执行情况一般的，可以评价为“执行一般”； 对于执行情况不好的，可以评价为“执行较差”。 3. 计划效果评价
病历质控评分标准 文书类别 权重 具体项目 检查要求 评分说明 病历首页 10% 1.首页填写符合基本要求，各项基本信息及诊疗信息填写完整准 确，包括患者入院的途径、药物过敏史、血型、离院方式、31天 再入院计划、昏迷时间、抢救次数、诊断符合情况等； 2.入出院时间、科别由系统自动生成，信息有误需申请工程师后 台修正，不得手写改动； 3.主要诊断选择正确，其他诊断完整、规范，编码符合要求，包 括病理形态学诊断及损伤中毒外部原因； 4.主要手术及操作选择正确，各项其他手术、有创操作、各项要 求首页上报的特殊治疗及检查填写完整、编码符合要求。 1.各项基本信息及诊疗信息不正确或不完整扣1分/处； 2.手动修改出入出院时间及科别扣1分/处，入出院时间及科别有误扣2分 /处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情及出院情况未填写或不正确扣0.5分/处； 4.主手术/操作填写错误扣2分，其余手术或操作填写不完整、编码不符 合要求扣1分/处，其余项目不符合要求扣0.5分/处； 5.病案首页质控可交由病案科编码员执行。 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 入院24小时内未完成入院记录单项否决（丙级）。 基本信息 书写规范，要求项目齐全、准确。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 主诉 主要症状+部位+性质+时间，简明扼要，少于20字，能导出第一诊 断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 主要症状未写或不准确扣2分，不能导出第一诊断扣2分；持续时间未写 或不准确扣1分，多个症状表述不清或者逻辑混乱扣1分；主诉与现病史 内容明显不一致扣10分，部分不一致扣2分。 现病史 1.发病情况； 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状； 3.发病以来诊治经过及结果，如手术名称、用药情况等； 4.发病以来一般情
1 2023年我国卫生健康事业发展统计公报 2023 年全国卫生健康系统坚决贯彻习近平总书记重要 指示批示精神，认真落实党中央、国务院决策部署，深入推 进健康中国建设，不断优化卫生资源配置，持续提升医疗卫 生服务能力和基本公共卫生服务保障水平，加快推动卫生健 康事业高质量发展，进一步提高人民群众健康水平。2023年， 我国居民人均预期寿命达到 78.6 岁，孕产妇死亡率下降至 15.1/10万，婴儿死亡率下降至 4.5‰。 一、卫生资源 （一）医疗卫生机构总数。2023年末，全国医疗卫生机 构总数 1070785个 1，比上年增加 37867个。其中：医院 38355 个，基层医疗卫生机构 1016238个，专业公共卫生机构 12121 个。与上年比较，医院增加 1379 个，基层医疗卫生机构增 加 36470 个。全国共设置 13 个类别的国家医学中心和儿童 类别的国家区域医疗中心。 医院中，公立医院 11772个 2，民营医院 26583个 3。医 院按等级分：三级医院 3855个（其中：三级甲等医院 1795 个），二级医院 11946个，一级医院 13252个，未定级医院 9302个（见表 1）。 医院按床位数分：100张以下床位医院 22586个，100～ 199张床位医院 5790个，200～499张床位医院 5390个，500～
科室 名词类型 正名（中文） 英文名 产科 疾病诊断 ABO 血型不合 ABO incompatibility 产科 疾病诊断 HELLP综合征 HELLP syndrome 产科 疾病诊断 Rh血型不合 Rh incompatibility 产科 疾病诊断 Rh阴性抗D抗体异常 Rh negative resistance D antibody abnormality 产科 疾病诊断 边缘性前置胎盘 marginal placenta praevia 产科 疾病诊断 扁平骨盆 flat pelvis 产科 疾病诊断 变形骨盆 pelvic distortion 产科 疾病诊断 病理性复环 pathological retraction ring 产科 疾病诊断 不良孕产史 abnormal pregnancy and negative reproductive history 产科 疾病诊断 不完全臀先露 incomplete breech presentation 产科 疾病诊断 不完全性子宫破裂 incomplete uterine rupture 产科 疾病诊断 不稳定产式 unstable lie 产科 疾病诊断 不协调性子宫收缩过强 incoordinate uterine dysfunction 产科 疾病诊断 部分性葡萄胎和胎儿共存 partial hydatidiform mole coexisting fetus,PHMCF 产科 疾病诊断 部分性前置胎盘 partial placenta praevia 产科 疾病诊断 残角子宫妊娠破裂 rupture of rudimentary horn of uterus pregnancy 产科 疾病诊断 产程和分娩的并发症 complication of labor and delivery 产科 疾病诊断
附件 《〈医疗机构制度管理制度〉制定方法 专家共识》（2023 年版） 一、背景和目的 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国务院 办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求建立权责 清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院 管理制度，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化。 2022 年版三级医院评审标准（一百三十九）条要求根据法律法 规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制 度和岗位职责，并及时修订完善。 制度是规范医院员工和医务人员的行为的重要手段和评 价依据，全院统一的制度管理流程有助于完善医院及各部门、 科室制度建设，提升制度有效性，形成医院特有的制度文化。 通过医院制度管理制度的制定，有助于帮助员工理解制度的产 生过程、制度的共性特征，促进制度的规范应用。 本共识在原 2018 年、2020 年和 2023 年全国医疗质量管理 骨干高质量发展暨全国医务、质管处(科)长能力提升班上联合 百余家医疗机构共同制/修订的基础上，经国家卫生健康委医 院管理研究所医疗质量管理研究专家智库部分专家讨论形成 共识。
济南市定点医药机构违规使用医保基金问题清单(第一批) (说明：该清单将根据国家、省、市医保政策变化和新发现的违规问题进行动态调整、完善) 来源：济南市医保局官方微信公众号 违规类型 序号 违规情形 判定依据 备注 重复收费 1 收取“后路腰椎间盘镜 椎 间 盘 髓 核 摘 除 术 (MED)”费用，同时收 取“椎间盘镜”费用 根据《关于明确医保费用审核规则回 夏意见的函》(鲁医保函(2022)36 号)(以下简称“鲁函36号”)规定 “编码33手术项目中，项目名称带腔 镜的，如：经腔镜XX手术，不可以再 收取腔镜设备使用费” 2 重夏收取I、II、I级护 理、特殊疾病护理、新 生儿护理等项目费用 根据关于印发《济南市公立医疗机构 医疗服务价格》的通知(济医保发 (2022)20号)(以下简称“20号文 件”)规定，“I、II、Ⅲ级护理、特 殊疾病护理、新生儿护理等项目之间 不得重夏收费” 3 手术中重夏收取低值材 料(纱布、中单、非织 造布医用手术包等)的 费用 根据“20号文件”规定，“手术中所 需的常规器械和低值医用消耗器品， (如一次性无菌巾、消毒药品、一般维 线、普通纱布、棉球、注射器、输液 器等)输血、输液注射等一般治疗费 用，在定价时已列入手术成本因素中 考虑，均不另行计价” 4 收取重症监护费、特级 护理费的同时重夏收取 一般专项护理费用 根据“20号文件”规定，“已收取特 级护理和重症监护费的，不再收取气 管切开护理费、气管插管护理费和一 般专项护理费” 5 收取全身麻醉费用的同 时收取气管插管费用 根据“20号文件”规定，全身麻醉项 目内涵“含气管插管” 6 收取麻醉中监测费的同 时重夏收取血氧饱和度 监测等费用 根据“20号文件”规定，麻醉中监测 项目内通“含心电图、脉搏氧饱和度、 心率变异分析ST段分析、无创血压 有创血压、中心静脉压、呼气末二氧 化
青海省医疗保障定点医药机构违法违规使用医 保基金负面清单（第一批） 问题分类 编号 违法违规行为 问题定性 说明 药品 1 住院时收取抗病毒口服液、复方板蓝根颗 粒、布洛芬乳膏、安神补脑液、消痛贴膏 、健胃消食口服液、碳酸钙D3颗粒、云南 白药酊（膏、气雾剂）、蜜炼川贝枇杷膏 等药品费用并纳入医保结算 超医保限定支付 《药品目录(2019版)》中备注一栏标有▲的药 品为限门诊支付，不得纳入住院结算 （2021年12月31日之前数据自查） 2 住院时收取三磷酸腺苷二钠、辅酶A、安脑 丸等药品费用并纳入医保结算 超医保限定支付 限急救抢救药品纳入住院结算，且无急抢救记 录等相关佐证 3 住院时收取氨基葡萄糖费用并纳入医保结 算 超医保限定支付 限工伤药品 （2022年12月31日之前数据自查） 4 门诊或药店收取红景天、金银花费用并纳 入医保结算 超医保限定支付 中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支 付。门诊统筹基金不得支付 5 住院收取复方氨基酸注射液 (18AA)、复方 氨基酸注射液(18AA- Ⅰ)、脂肪乳注射液（C14-24）、中/长链 脂肪乳注射液(C8-24Ve)费用并纳入医保结 算 超医保限定支付 《目录》凡例规定参保人员使用西药部分第 252-264 号“胃肠外营养液”需经营养风险筛 查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用 “肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予 支付。因此除药品支付条件限制外，还应遵循 凡例规定 6 收取其他限制支付条件药品费用并纳入医 保结算 超医保限定支付 目录明确规定限二线、限生育、限儿童等有限 制支付范围 诊疗 7 上颌神经阻滞麻醉、无插管全麻、下颌神 经阻滞麻醉、腰部硬膜外单次阻滞麻醉同 时进行两种麻醉时，辅助麻醉违规全额收 取费 超标准收费 同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收，辅
河 南 省 医 疗 保 障 局 河南省卫生健康委员会 文件 豫医保办 〔2023〕16号 河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会 关于印发 《河南省定点医疗机构自查自纠 问题清单 (2023年)》的通知 各省辖市、济源示范区医疗保障局、卫生健康委,航空港区组织 人社局、教文卫体局,南阳市中医药发展局,各省直医疗保障定 点医疗机构: 按照 《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管 工作的通知》(医保函 〔2023〕1号)和 《2023年全省医疗保障 工作要点》要求,为深入推进医保基金监管安全规范年行动,推 动行业自律,通过系统梳理2022年国家局和省级飞行检查中发 —1—
政策/文件来源：https://ybj.hainan.gov.cn/xxgk/tzgg/202303/t20230324_3386017.html （2023年3月21日发布） 海南省定点医药机构违规使用医保基金行为问题清单 （第一期） 序 号 违规 类型 违规界定 违规问题描述 涉及项目及编码 判定违规相关依据 1 重复 收费 违反医疗服 务项目目录 和基本医疗 操作规范， 在同一治疗 过程中，同 种或同类项 目，进行多 次、重复收 费。表现为 在已收取某 诊疗项目费 用的基础上 ，再单独收 取该诊疗项 目内涵或者 步骤已包含 的相关项目 费用。 收取“大抢救”费用的同时 ，重复收取“中抢救”“小 抢救”等费用。 大抢救（120200001 ） 中抢救（120200002 ） 小抢救（120200003 ） 根据《海南省医疗服务价格（2021版）》，“ 抢救费”项目说明：按天（24小时）计算，时 间计算自抢救实施到抢救撤销为止，不满4小时 按半天（12小时）计算。在已实施“大抢救” 的同时不可重复开展“中抢救”“小抢救”并 收取相关费用。 2 收取“普通病房床位费”“ 监护病房床位费”等涉及床 位费的计数超过住院天数。 普通病房床位费（ 110900001） 监护病房床位费（ 110900003） 根据《海南省医疗服务价格（2021版）》，“ 普通病房床位费”项目内涵第七条：住院床位 费以天数计算，一律计入不记出（即入院当天 按一天计算收费，出院当天不计收费）。 3 收取“彩色多普勒超声常规 检查”费用的同时，重复收 取“床旁B超”费用，且仅出 具一份报告。 彩色多普勒超声常 规检查（220301001 ） 床旁B超（ 220201008） 根据《海南省医疗服务价格（2021版）》，“ 彩色多普勒超声常规检查”项目说明仅产科B超 可床旁检查加收；“床旁B超”为独立收费项目
政策/文件来源：https://qzybj.quanzhou.gov.cn/zwgk/zfxxgk/fdzdgknr/zcwj/202305/t20230508_2877605.htm （2023年4月18日） 第一批违法违规使用医保基金负面清单 序号 违规类别 具体违规问题 1 违反诊疗规范过度诊疗 “N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定”项目属于心力衰竭严重程度的量化指标。该院为骨科医院，未收 治心脏病患者，为入院患者普遍开具“N端-B型钠尿肽前体（NT-ProBNP）测定”项目。核查患者病历，均未 发现任何心力衰竭的症状和诊断。询问临床科室，开展该项检查无相关指南及临床诊疗规范依据。涉嫌过度 检查。 2 违反诊疗规范过度诊疗 I级护理出院时未降护理等级。 3 违反诊疗规范过度诊疗 该院将乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）（定量检测）、乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）（定量检测）作 为入院普查项目，涉嫌过度检查，需提出合理解释。 4 违反诊疗规范过度检查 行倾斜试验过程中进行基础倾斜试验时，阴性结果者才需进一步采用药物激发进行试验。该院行直立倾斜试 验时，未见阴性结果，同时收取倾斜试验和心电药物负荷试验的费用，涉嫌过度检查。 5 违反诊疗规范过度检查 同时收取C—反应蛋白测定（CRP）与超敏C反应蛋白测定费用，涉嫌打包收费。 6 违反诊疗规范过度检查 行“常规药敏定量试验（MIC）”与使用药品无关联，涉嫌过度检查。 7 违反诊疗规范提供其他不必 要的医药服务 “经胃镜特殊治疗、经肠镜特殊治疗”非33项下手术治疗项目，却收取33项下的“氩气刀辅助操作”。 8 违规收取特定情境下的医药 服务费用 手术治疗（传染病患者手术加收），该项目说明栏标明“传染病患者手术加收特殊消毒费”，无传染病相关 诊断，无传染病相关检验结果；现场查看手术室未见传染病患者手术特殊消
2023 年***科术后并发症 PDCA 分析 计划（Plan）——分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、 5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 分析问题：由图一我们可以看出，我科术后并发症年第一季度处于较高水平， 为 11.83%，共 31 例患者，从图二可知，31 例中切口脂肪液化及切口积液占 14 例，切口感染占 7 例，肺部感染占 5 例，术后再出血 3 例。由此看出，切口问 题为主要的术后并发症，其次是术后肺部感染及术后出血。经过一系列整改措 施实施后，我科并发症发生率在年 2 季度到年 1 季度有了大幅度的下降，降为 2.98%，但之后又出现反弹，呈现上升趋势，年 4 季度达到了 5,43%，28 例中 切口脂肪液化及切口积液占 10 例，切口感染占 4 例，尿路感染占 3 例，术后再 出 血 1 例 。 图三 原因分析：经过全科室认真分析后，总结我科并发症发生的原因主要有以下几点： 1. 院感防治工作效果不佳； 2. 上级医生对下级医生及研究生的监管力度不够，一线医生以及研究生等切口 缝合技术欠佳以及术后换药操作无菌观念较差； 3. 有些大手术术前准备不够完善； 4. 术中操作不够精细；
中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 31─2023 鼻腔冲洗护理技术 Nursing technology of nasal irrigation 2023-01-31 发布 2023-05-01 实施 中华护理学会 发 布
中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 30─2023 住院精神疾病患者攻击行为预防 Prevention of aggressive behaviors in inpatients with mental disorders 2023-01-31 发布 2023-05-01 实施 中华护理学会 发 布
中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 29─2023 术中获得性压力性损伤预防 Prevention of intraoperative acquired pressure injury 2023-01-31 发布 2023-05-01 实施 中华护理学会 发 布
中 华 护 理 学 会 团 体 标 准 T/CNAS 27─2023 老年人误吸的预防 Prevention of aspiration in older adults 2023-01-31 发布 2023-05-01 实施 中华护理学会 发 布
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院 法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特 制定本方案，望各科室认真执行。 一、 实施依据： 1、卫计委《医院管理评价指南》 2、卫计委《二级综合医院评价标准及实施细则》 3、卫计委“三好一满意”服务要求。 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、 科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安 全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及 医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量 控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质 控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、 监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全 指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反 馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机 制。
2023 年医院第二季度医疗质量与安全管理委员会 会议记录 时 间： 2023年 7月 6日 地 点： 七楼会议室 主 持 人： xxx院长 参加人员： 医疗质量委员会全体委员（见签到表）主 题： 医疗质量与安全管 理 大会议程： 第一项：质控科 xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问 题、病历质量存在问题的分析反馈。 第二项：医院管理委员会成员发言。 第三项：院长点评。 第四项：书记讲话。 进行大会第一项：质控科 xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问 题、病历质量存在问题向大家汇报。 一、医疗质量与安全存在的问题 （一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工 作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。 知情同意书谈话不完善，无重点，球旁注射无执行人签名。.诊断前后不吻合， 诊断错误，不规范，如指数 3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小 错、住院超 8天没有再评估。运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较 多。下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。门 诊医师到岗不及时。 （二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工 作，持续改进相关资料不完善。 （三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性 别、年龄空项，用药方法无。诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。 （四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃 圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射 器没有做到一人一用（现已整改）。手卫生依从性偏低，还需进一步提高。（详见
第1页共50页 2023年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不 断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实 际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就 医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗 管理部门的日常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结 合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会 诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到 正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多 因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管 理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会
