· 1026 · 中华危重病急救医学 2023 年 10 月第 35 卷第 10 期 Chin Crit Care Med，October 2023，Vol.35，No.10 ·专家共识· 医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023） 湖南省复苏质量控制中心 通信作者：祝益民，湖南省急救医学研究所，长沙 410005，Email ：cszhuyimin@163.com 【摘要】 死亡病例报告是死因分析与变化趋势监测的重要信息来源，能相对真实地反映一个国家或地区 的人群死亡情况与特点，有助于了解人群健康状况及卫生保健水平。开展住院死亡个案评审工作专题部署，既 是卫生主管部门对医疗质量安全工作的高度重视，也是对“人民至上、生命至上”理念的践行。目前对于孕产 妇和新生儿以外的专科死亡病例评审尚缺乏科学规范系统的评价。为了规范医疗机构死亡病例质控和管理， 由湖南省复苏质量控制中心牵头制定了《医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）》。本指南工作组成员走 访医疗机构开展调研、查阅国内外相关指南、综合临床经验，形成共识初稿，递交专家组多次讨论，历经多次修 订，最后以问卷形式发给专家组征集意见，最终明确了死亡病例质控的范围、数据采集和质控要求，以期为医疗 机构死亡病例质控与管理提供参考。 【关键词】 死亡病例 ； 质控 ； 管理 ； 指南 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN443 DOI ：10.3760/cma.j.cn121430-20230711-00502 Guidelines for quality control and management of death cases in medical institutions (2023) Hunan Provincial Resuscitation Quality Contro
医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10 天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（85%、95%）； 急救设备完好率 100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥ 95%；手术标记执行率≥95%；手术 核查手术风险评估执行率≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务 人员报告。每百张开放床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医 护人员对不良事件报告制度的知晓率 ≥95%。重大医疗过失行为 和医疗事故报告率 100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容， 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床 科室大于 40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 15.类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由 一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格 率 100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率
项目编码 项目名称 (中文) 项目名称 (英文) 项目内涵 A 一、综合医疗 本章说明：本章为多科室共同使用的医疗服务项目，如护理、抢救、注射、换药、清创缝合等。包括一般医疗服务、 一般治疗操作、护理和其他四个部分，共计167项。本章项目编码字首为A。 AA (一)一般医疗服务 AAA 1.诊察 AAAA- AAAD 西医诊察 AAAA0001 普通门诊诊察 Generaloutpa tientconsultat ion 指主治及以下医师在普通门诊提供的技术诊疗服务。患者初建病历(电子或纸质病历)， 核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取主诉，病史采集，向患 者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案( 治疗单、处方)等病情诊治和健康指导。 AAAA0002 副主任医师门 诊诊察 Emergencyco nsultation 指副主任医师在专家门诊提供的技术诊疗服务。患者初建病历(电子或纸质病历)，核实 就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取患者主诉，病史采集，向患 者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案( 治疗单、处方)等病情诊治和健康指导。 AAAA0003 主任医师门诊 诊察 Outpatientco nsultationby chiefphysicia n 指主任医师在专家门诊提供的技术诊疗服务。患者初建病历(电子或纸质病历)，核实就 诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取患者主诉，病史采集，向患者 或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案(治 疗单、处方)等病情诊治和健康指导。 AAAC0001 护理门诊诊察 Outpatientco nsultationby nurseparctiti oner 指由医疗机构确定的高级护师利用
第 1 页 共 9 页 2023 医院医疗质量考核实施细则 （最新版） 目录 2023 医院医疗质量考核实施细则（最新版） ........................ 1 一、主要内容 ..............................................................................2 二、建立医疗质量检查考核机制 ............................................. 2 三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ............................. 3 四、考核具体办法 ......................................................................3
2023 年度医疗机构（公立）疾病预防控制工作考核细则 单位： 得分： 项 目 考核内容 分值 评分依据 扣分原因 得分 一、传染病报告 （8分） 按要求完成传染病网络直报（包括水痘病例），传染病报告率、 及时率、一致率、完整率、准确率、有效证件号完整率均达 100%。 继续推进基于 HIS 系统的传染病报告工作，完善监测报告功能 模块，完成传染病自动报告系统建设，提高报病的质量和效率。 做好流感、麻疹、猩红热、伤寒、痢疾、乙脑和流脑等病人及 孕产妇急性呼吸道感染住院病例的调查登记和样本采集，并及 时送样。市一院、中医院 AFP 报告≥1例。市一院按要求做好 手足口病、疱疹性咽颊炎监测工作，市一院、中医院按要求做 好肠道病毒性脑炎、不明原因脑炎监测工作。 8 未开展传染病网络直报不得分。传染病漏报、不及时报告和有效 证件号不完整每例扣 2 分，一致率、完整率、准确率每下降 5%扣 1分。未建设完善基于 HIS 系统的传染病监测报告功能模块扣 4 分，功能维护未达到要求酌情扣分，未完成传染病自动报告系统 建设扣 1 分。其余工作有一项不符要求扣 1 分。 二、狂犬病暴露 预防处置门诊、 肠道门诊 （10分） 按要求设立狂犬病暴露预防处置门诊、肠道门诊，规范处置门 诊病人；按规定采购疫苗，索证、出入库和冷链资料齐全。规 范使用江苏省预防接种综合服务管理信息系统。 10 未开设门诊各扣 5 分，开设不规范酌情扣分；门诊医生不掌握相 关知识扣 1 分；肠道门诊病人送样检索率低于 15%时按比例扣分； 接种人员无证上岗每人扣 2 分，未通过苏州抽考每人扣 3 分；疫 苗索证、出入库和冷链资料不齐全各扣 1 分；疫苗接种知情同意 率、扫码率每降 2%扣 1分；疫苗管理系统与实际不符扣 2分；系 统冷链设备状态、温度异常预警处置不规范扣 1 分；省平台犬伤 管理系统接种记录与实际不符扣
XX市第一人民医院医疗技术目录（2023版） 凡属“三基三严”要求的各项诊疗操作，具有执业证且注册在我院的医师 均可操作： （一）穿刺术：股静脉穿刺术、胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎 穿刺术、中心静脉压（CVP）监测、体表肿块穿刺活检术； （二）插管技术：胃插管术及胃肠减压术、导尿术、吸氧； （三）无菌技术：手术人员洗手法、穿无菌手术衣、戴无菌手套、穿脱隔离衣； （四）清创、换药术：清创缝合术、换药术； （五）急救技术：心肺复苏术、除颤术等。 肝胆外科医疗技术目录 1.常规手术类 序号 编码 手术操作名称 类别 手术操作 级别 科室 1 54.0x00x004 腹壁脓肿切开引流术 手术 一级 肝胆外科 2 54.0x02 腹壁切开引流术 手术 一级 肝胆外科 3 54.3x01 腹壁病损切除术 手术 一级 肝胆外科 4 54.3x04 脐切除术 手术 一级 肝胆外科 5 54.6400 腹膜缝合术 手术 一级 肝胆外科 6 39.5900x007 静脉修补术 手术 二级 肝胆外科 7 39.9100x002 下腔静脉松解术 手术 二级 肝胆外科 8 40.2900x002 单纯淋巴结切除术 手术 二级 肝胆外科 9 40.2900x018 肠系膜淋巴管瘤(囊肿)切除术 手术 二级 肝胆外科 10 40.2900x020 腹壁淋巴管瘤(囊肿)切除术 手术 二级 肝胆外科 11 40.2908 肠系膜淋巴结切除术 手术 二级 肝胆外科 12 40.2910 淋巴管瘤切除术 手术 二级 肝胆外科 13 43.0x00x003 胃切开探查术 手术 二级 肝胆外科 14 43.0x01 胃切开取石术 手术 二级 肝胆外科 15 43.0x02 胃切开异物取出术 手术 二级 肝胆外科 16 43.1900x003 永久性胃造口术 手术 二级 肝胆外科
协 和 医 学 杂 志 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｖｏｌ １５ Ｎｏ ２ ３０３ 基金项目： 北京协和医学基金会医疗质量安全改进项目 （２２３２３０３４００１） 引用本文： 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范编委会． 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） ［Ｊ］． 协和医学 杂志， ２０２４， １５ （２）： ３０３⁃３１１． ｄｏｉ： １０．１２２９０ ／ ｘｈｙｘｚｚ．２０２３⁃０５９３． ·规范与标准· 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） 北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范编委会 通信作者： 杨 阳１， Ｅ⁃ｍａｉｌ： ｙａｎｇｙａｎｇｓｄｕ２０１０＠１２６．ｃｏｍ 马小军２，３， Ｅ⁃ｍａｉｌ： ｄｒｍａｘｉａｏｊｕｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 中国医学科学院北京协和医院 １ 药剂科 ２ 感染内科 ３ 医务处， 北京 １００７３０ 【摘要】 为规范抗菌药物的使用， 遏制细菌耐药， 保障患者安全， 提升医疗质量， 北京协和医院手术预防使用抗菌 药物管理规范编委会根据国家卫生健康委发布的 《抗菌药物临床应用指导原则 （２０１５ 年版） 》， 查阅国内外权威文献并 结合医院抗菌药物目录、 细菌耐药特点， 形成 《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范 （２０２３） 》， 以期进一步 推动医院抗菌药物的合理使用。 【关键词】 抗菌药物； 手术； 预防使用； 规范 【中图分类号】 Ｒ６３； Ｒ４５３ ２ 【文献标志码】 Ａ 【文章编号】 １６７４⁃９０８１（２０２４）０２⁃０３０３⁃０９ ＤＯＩ： １０ １２２９０ ／ ｘｈｙｘｚｚ ２０２３⁃０５９３ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｔａ
—— 1 —— 病历书写规范（2023 年版） 目 录 第一章 基本要求.................................................................................1 第一条 病历的概念....................................................................... 1 第二条 病历书写的概念............................................................... 1 第三条 病历书写的原则............................................................... 1 第四条 病历书写的文字要求....................................................... 2 第五条 病历书写的修改要求....................................................... 2 第六条 病历书写的格式要求....................................................... 3 第七条 病历书写的资质要求....................................................... 4 第八条 知情告知的基本要求....................................................... 5 第二章 门（急）诊病历的书写要求................................................ 5 第九条 门（急）诊病历的书写内容......
临床路径管理工作制度 各科室： 为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院开展临床路径管理工 作，根据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合 我院工作实际，制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由分管医疗工作的院领导担 任主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领 导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评 比、考核并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径 的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，负责本 科室临床路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室高年资医师及以上 职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实施的过程和效果进 行评价、分析并提出质量改进建议。 六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会 议。 七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路 径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作 事项应优先办理。 八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体系，与医院绩效考核挂 钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持 续改进措施等方面）进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励， 对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批评、处罚意见，重点追 究有关科室主任的责任。 附：临床路径实施方案
－1－ 住院医师规范化培训基地评估指标—管理（2023 年版） 培训基地（医院）名称： 评估项目 评估内容 评分标准 现场评估方式 分 值 得 分 扣分 原因一级指标 二级指标 三级指标 ★为核心指标 1.基本条件 （15分） 1.1医院情况 （5分） 1.1.1 基地基 本条件★ 培 训 基 地 和 专 业 基 地 基 本 条 件与建设 培训基地及所有专业基地基本条件均符合《住院医师规范化培训基地 标准（2022 年版）》（以下简称标准），得 3 分；培训基地医院层 面基本条件或有 1个专业基地基本条件不符合标准要求，不得分，不 符合要求的专业基地撤销资格 培训基地有 2个及以上专业基地基本条件不符合标准要求，培训基地 限期整改且不符合要求的专业基地撤销其专业基地资格 注：本条所指的专业基地基本条件不符合标准要求的认定原则是：1. 科室规模不达标；2.专业基地收治的疾病种类和数量未满足本专业基 地细则要求的 75%；3.专业基地收治的疾病种类和数量满足本专业基 地细则要求的 75%但未达到 100%，且未按需设置协同单位的；4.专业 基地收治的疾病种类和数量满足本专业基地细则要求的75%但未达到 100%，按需设置协同单位，但总病例病种数仍未达标的；5.按需设置 的基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构为全科专业住院医师规范化培 训基地的重要组成部分，不计入协同单位数量。 如果专业基地在收治的疾病种类和数量满足本专业基地细则要求的 75%但未达到 100%基础上，按需设置了协同单位，总的病例病种数符 合标准要求，则不扣分 现场查看 3
2023 年度医疗机构（公立）疾病预防控制工作考核细则 单位： 得分： 项 目 考核内容 分值 评分依据 扣分原因 得分 一、传染病报告 （8分） 按要求完成传染病网络直报（包括水痘病例），传染病报告率、 及时率、一致率、完整率、准确率、有效证件号完整率均达 100%。 继续推进基于 HIS 系统的传染病报告工作，完善监测报告功能 模块，完成传染病自动报告系统建设，提高报病的质量和效率。 做好流感、麻疹、猩红热、伤寒、痢疾、乙脑和流脑等病人及 孕产妇急性呼吸道感染住院病例的调查登记和样本采集，并及 时送样。市一院、中医院 AFP 报告≥1例。市一院按要求做好 手足口病、疱疹性咽颊炎监测工作，市一院、中医院按要求做 好肠道病毒性脑炎、不明原因脑炎监测工作。 8 未开展传染病网络直报不得分。传染病漏报、不及时报告和有效 证件号不完整每例扣 2 分，一致率、完整率、准确率每下降 5%扣 1分。未建设完善基于 HIS 系统的传染病监测报告功能模块扣 4 分，功能维护未达到要求酌情扣分，未完成传染病自动报告系统 建设扣 1 分。其余工作有一项不符要求扣 1 分。 二、狂犬病暴露 预防处置门诊、 肠道门诊 （10分） 按要求设立狂犬病暴露预防处置门诊、肠道门诊，规范处置门 诊病人；按规定采购疫苗，索证、出入库和冷链资料齐全。规 范使用江苏省预防接种综合服务管理信息系统。 10 未开设门诊各扣 5 分，开设不规范酌情扣分；门诊医生不掌握相 关知识扣 1 分；肠道门诊病人送样检索率低于 15%时按比例扣分； 接种人员无证上岗每人扣 2 分，未通过苏州抽考每人扣 3 分；疫 苗索证、出入库和冷链资料不齐全各扣 1 分；疫苗接种知情同意 率、扫码率每降 2%扣 1分；疫苗管理系统与实际不符扣 2分；系 统冷链设备状态、温度异常预警处置不规范扣 1 分；省平台犬伤 管理系统接种记录与实际不符扣
1 附件 2 2023 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 病案管理 专业 提高病案首页主要 诊断编码正确率 （PIT-2023-01） 主要诊断是病种质量管理、临 床路径管理的数据基础，也是 应用 DRGs 这一评价工具对医院 进行绩效评估的重要依据。提 高主要诊断编码正确率是提升 病案首页质量的重要内容，对 正确统计医院及地区疾病谱、 支撑 DRGs 分组、评价医疗质量 安全水平和技术能力等工作具 有重要的基础性支撑作用。 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 明确管理、临床、病案等部门在首页及病 历全程质量管理中的职责和任务，使之成 为提高医疗质量的重要抓手。 2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人 员对病案首页规范填写、准确编码和数据 质控的能力。 3.医疗机构强化临床医生临床基本功训练， 提高临床工作能力，确保首页诊治信息与 病历内容一致。 4.不断完善本机构制度化、常态化、多部门 协作的监测及评价机制，按季度、分科室 进行数据分析、反馈，并将目标改进情况 纳入绩效管理，建立激励约束机制。 5. 运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出持续改进措施 并落实。 提高手术相关记录 手术相关记录完整是指在接受 手术治疗的出院患者病历中， 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比 《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理 文书书写有哪些不同？ 具体修订内容如下： 1概念 旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体 征、 病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、 妥善保管。 新版护理文书是护士记录患者生命体征、 病清观察以及各项护理活动等的 客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。 护理文书包括住 院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。 2书写主要内容： 旧版：护理文书包括体温单、 医嘱单、 护理记录、 手术安全核查记录、 手 术清点记录等。 新版：护理文书主要内容
2023 年XX临床放射专业省质控检查标准 医院名称： 总分 100 分 实得分： 检查人员： 检查时间： 。 项目 类别 检查项目 检查内容 分值 评分标准 扣分 扣分理由 核心 项目 （20分） 依法执业 （20分） 由主治或以上职称医师签发诊断报告；对于正常工 作时间外（节假日或夜间），可由医院或放射科主任 授权的高年资住院医师签发诊断报告。 10 查 2名医生资质，发现 1 例扣 10分 放射科技术人员需具备中专学历或已经取得放射科 技士资格；放射科护士需具有执业护士资格证。 10 查 2名技术人员和 1名护 士，发现 1例扣 10分 科室 管理 项目 （60分） 诊疗服务 （5分） Ｘ线摄影（包括床边急诊）、CT提供 24小时×7天 的急诊检查服务。 3 查 pacs worklist，缺一项 扣 1分 有明确的服务项目报告时限规定，公示并能遵循执 行。 2 公示、遵循执行，缺一项 扣 1分 人员结构 （3分） 人员梯队结构合理。 2 高、中和初级职称人员配 置合理，缺一项扣 1分 科主任具备副主任医师专业技术认证资格。 1 缺项扣 1分 应急能力 （6分） 有停电、断网、火灾、漏水等应急预案和演练记录， 演练不少于 1次/年。 2 缺一项扣 1分 有配备抢救车、急救药品和除颤器材。 2 缺一项扣 1分 有对比剂不良反应应急演练，具备紧急处理的能力。 2 缺项扣 2分 制度规范 （5分） 有各项规章制度和技术操作规范。 1 缺项扣 1分 有各级各类人员岗位职责。 1 缺项扣 1分 有质量控制指标（≧3项），并定期统计分析。 3 缺一项扣 1分 图像质控 （10分） 有图像质量评价小组，每月开展图像质控工作。 1 缺项扣 1分 对图像质控结果有分析和改进措施。 1 缺项扣 1分 互认项目肺部 CT平扫、头颅 CT平扫、胸部正位 DR、腕关节正侧位 DR图像符合《技术
