【病历书写】查房记录及阶段性小结书写注意要点

栏目：干货技巧来源：奇璞智发布：2024-10-09 浏览：27 发布于中国–湖北–武汉收藏

首次查房记录书写（注意不是首次病程记录）：

1. 主要症状情况：患者入院时主诉的症状是否有改善，如缓解、好转、恶化或无变化。是否有新的症状出现。

2. 一般情况：评估患者的总体精神状态、食欲、睡眠质量，以及排尿排便情况。对于糖尿病和高血压患者，记录血糖和血压控制情况、血糖和血压波动情况，服药情况。对于术后患者，注意有无留置引流管，记录其引流情况，包括引流量、颜色等。

3. 查体情况：详细记录体格检查的阳性体征（非常重要），包括有无新发体征，以及阳性体征的变化情况。注意记录有鉴别意义的阴性体征。手术患者的术区愈合情况，有无感染或其他并发症等，引流管或条是否固定在位，有无脱漏和渗漏等。

4. 辅助检查：简要记录重要的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，并重点强调异常或异常变化的项目。术后患者对比术前术后检查的变化情况。如有标本送检，注意追踪病理等结果。

5. 会诊记录：如有会诊，记录会诊医生的意见和治疗建议。

6. 上级医师分析：

入院原因：详细描述患者的主诉，以及相关的病史和症状。
体征评估：综合评估查体时发现的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查结果：分析重要的辅助检查结果，评估其对诊断和治疗的指导意义。
补充诊断：如果有新的发现，考虑是否需要补充诊断。
目前诊断：基于现有信息，给出目前的主要诊断。
鉴别诊断：考虑可能的鉴别诊断，并解释为何排除这些诊断。（注意写上诊断和鉴别诊断的依据）
治疗计划：

a.主要病情分析及治疗：针对主要病情，制定治疗方案。
b.新发症状或体征分析及治疗：对于新出现的症状或体征，分析原因并制定相应的治疗措施。
c.有意义的化验，检查结果分析：分析有异常的化验或检查结果，并解释其临床意义。特别是术前检查是否完成，结果如何。
d.既往病史分析及治疗：回顾并评估患者的既往病史，制定相应的治疗策略。
e.长期卧床患者的预防措施：对于长期卧床的患者，制定预防并发症的措施；特别注意有些术后卧床患者容易发生下肢静脉血栓，如有条件，嘱患者尽早下床活动或佩戴下肢气压治疗仪。
f.病重评估：评估患者是否处于病重状态，需要特别关注或特殊处理，是否需要与家属交代病情，签署知情同意书。
g.文书签字：所有的文书应该立即签署名字及日期，以免发生遗忘或遇到医患纠纷时出现错误。

阶段小结

（一）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月（间隔时间一般为30天）所作病情及诊疗情况总结。

（二）阶段小结紧接病程记录书写，在横行居中位置标明“阶段小结”字样。
（三）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
（四）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

科室大查房记录

科室大查房记录：对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房。

★书写方式：①可以单独书写“科室大查房记录”②也可以书写“阶段小结及科室大查房记录”，即在“阶段小结”的“诊治经过”中记录科室大查房内容。

★阶段小结不能代替科室大查房记录。同理，交接班记录、转科记录等也不能代替科室大查房记录

举例：

患者A，2017-4-5入院，可以在2017-5-5完成“阶段小结及科室大查房记录”。

患者B，2017-4-5入院，4-21转科，阶段小结的书写时间可以从4-21算起，即5-21书写阶段小结；但科室大查房记录须从4-5算起，即5-5书写科室大查房记录。

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