【病历书写】查房记录及阶段性小结书写注意要点

栏目:干货技巧 来源:奇璞智 发布:2024-10-09 浏览:28 发布于中国–湖北–武汉 收藏
首次查房记录书写(注意不是首次病程记录):

1. 主要症状情况:患者入院时主诉的症状是否有改善,如缓解、好转、恶化或无变化。是否有新的症状出现。

2. 一般情况:评估患者的总体精神状态、食欲、睡眠质量,以及排尿排便情况。对于糖尿病和高血压患者,记录血糖和血压控制情况、血糖和血压波动情况,服药情况。对于术后患者,注意有无留置引流管,记录其引流情况,包括引流量、颜色等。

3. 查体情况:详细记录体格检查的阳性体征(非常重要),包括有无新发体征,以及阳性体征的变化情况。注意记录有鉴别意义的阴性体征。手术患者的术区愈合情况,有无感染或其他并发症等,引流管或条是否固定在位,有无脱漏和渗漏等。

4. 辅助检查:简要记录重要的辅助检查结果,如实验室检查、影像学检查等,并重点强调异常或异常变化的项目。术后患者对比术前术后检查的变化情况。如有标本送检,注意追踪病理等结果。

5. 会诊记录:如有会诊,记录会诊医生的意见和治疗建议。

6. 上级医师分析:

  • 入院原因:详细描述患者的主诉,以及相关的病史和症状。

  • 体征评估:综合评估查体时发现的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。    

  • 辅助检查结果:分析重要的辅助检查结果,评估其对诊断和治疗的指导意义。

  • 补充诊断:如果有新的发现,考虑是否需要补充诊断。

  • 目前诊断:基于现有信息,给出目前的主要诊断。

  • 鉴别诊断:考虑可能的鉴别诊断,并解释为何排除这些诊断。(注意写上诊断和鉴别诊断的依据)

  • 治疗计划:

  • a.主要病情分析及治疗:针对主要病情,制定治疗方案。

  • b.新发症状或体征分析及治疗:对于新出现的症状或体征,分析原因并制定相应的治疗措施。

  • c.有意义的化验,检查结果分析:分析有异常的化验或检查结果,并解释其临床意义。特别是术前检查是否完成,结果如何。

  • d.既往病史分析及治疗:回顾并评估患者的既往病史,制定相应的治疗策略。

  • e.长期卧床患者的预防措施:对于长期卧床的患者,制定预防并发症的措施;特别注意有些术后卧床患者容易发生下肢静脉血栓,如有条件,嘱患者尽早下床活动或佩戴下肢气压治疗仪。

  • f.病重评估:评估患者是否处于病重状态,需要特别关注或特殊处理,是否需要与家属交代病情,签署知情同意书。

  • g.文书签字:所有的文书应该立即签署名字及日期,以免发生遗忘或遇到医患纠纷时出现错误。

 

阶段小结

(一)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月(间隔时间一般为30天)所作病情及诊疗情况总结。

(二)阶段小结紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“阶段小结”字样。
(三)阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
(四)交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

 

 

科室大查房记录

科室大查房记录:对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房。

★书写方式:①可以单独书写“科室大查房记录”②也可以书写“阶段小结及科室大查房记录”,即在“阶段小结”的“诊治经过”中记录科室大查房内容。

★阶段小结不能代替科室大查房记录。同理,交接班记录、转科记录等也不能代替科室大查房记录

 

举例:

患者A,2017-4-5入院,可以在2017-5-5完成“阶段小结及科室大查房记录”。

患者B,2017-4-5入院,4-21转科,阶段小结的书写时间可以从4-21算起,即5-21书写阶段小结;但科室大查房记录须从4-5算起,即5-5书写科室大查房记录。

 

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