病历常见问题分析点评(四)——诊疗计划、病程记录
主诉:口唇发绀2年余。
现病史:患儿祖父代诉,患儿出生后易“感冒”,口唇发绀,出生4个月时因“感冒”就医,发现心脏杂音,诊断为先天性心脏病(具体不详),患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......(既往史、个人史略)体格检查:......专科情况:心前区未见隆起,未触及震颤,心界叩诊,心尖于左第5肋间锁骨中线处,胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音,肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料:缺。初步诊断:发绀型心脏病,法洛四联症。
诊疗计划:完善辅查,择期手术。
本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症,其诊断主要依靠症状、体征,在院外诊断情况不详,门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足,故入院后诊疗计划相当重要,但是仅有“完善辅查”4字,过于简单,流于形式,这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后,先后检测血、粪、尿常规,肝、肾功能,血液电解质,出、凝血机制,及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查,这些均应写入诊断计划内。
主诉:发现颈部肿块1个月余,发热、咳嗽3天。
现病史:患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块,约1.5cm x 2cm x 2cm大小,质硬、无压痛,以后逐渐增大,不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告(右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断:①肺炎(右下);②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划:抗炎:用青霉素、氨苄西林;降温:醇浴,必要时药物降温;输液;必要时吸氧。
本例入院诊断有两个,治疗计划仅针对肺炎,而未涉及淋巴瘤。当然,目前主要矛盾是肺炎,但其基本疾病为淋巴瘤,治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗,甚至肺炎控制后回当地化疗均可,但不可不列计划入治疗方案内。
是住院病历中最重要的部分之一,由经治医师书写,上级医师修改、签名。
主要内容:①症状体征消长,病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况;②病情分析进一步诊疗意见;③上级医师查房记录,对病情分析、诊断、治疗意见;④手术记录,各种诊疗操作的经过,各种讨论的记录;⑤各种检查结果的分析判断,重要医嘱更改及理由;⑥各种知情谈话记录;⑦各种会诊记录;⑧新诊断的确定或原诊断的修改,并说明诊断依据和鉴别诊断;⑨抢救记录;⑩出院(死亡)记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。
主诉:间发皮肤出血点、发热1年。(病史、体格检查略)
入院诊断:急性淋巴细胞性白血病L1型。
病程记录:患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查:T39ºC,HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗,无明显啰音,目前诊断明确,为急性淋巴细胞性白血病L1型,经多次化疗,效果不佳,周围血可见大量幼稚细胞,现患者感染症状严重,患者为难治性白血病,对多种药物耐药,合并感染......
病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”,但未指明部位,从记录中也无法判断其感染部位。须知,不同脏器、部位的感染,临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录,临床上经常遇到。建议:临床医师考虑到感染,就要想到感染的部位或脏器,形成固定思路。
主诉:头痛,行走不稳20天。
现病史:20天前无明显诱因出现头痛,以枕部为著,胀痛性,伴恶心,呕吐......
既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。(体格检查略)
门诊资料:头部CT扫描:左枕叶占位性病变。
入院诊断:①颅内转移癌;②乳腺癌根治术后。
病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬....5PM......体格检查:神清......
由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查阅护理记录,2PM发现神志不清后,立即给予20%甘露醇加压静滴等处理,2:10PM神志转清,瞳孔等大。从护理记录可知,患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化,应该详细记录其发生和缓解的时限。
入院诊断:①卵巢癌IV级;②多器官功能衰竭;③肺部感染。病程记录:患者极度衰竭,苍白,下午6时起,从口腔流出咖啡色液体,量中等,T37.7C
口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量,缺乏统一的划分标准,故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准,如咯血,国内一般将24小时内少于100ml称为小量,100-500ml称为中等量,超过500ml称为大量,故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者,只能用容积表示,不可笼统分度(级)。
主诉:左乳腺癌,肝转移,术后半年。(病史略)
体格检查:.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如......
专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节,右乳正常,腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。
病程记录:今入院第一天......同时因有阴道出血,拟请妇科会诊,局部穿刺6ml红色液体,送病理检查。
病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述,“局部”指何处?从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单,为左胸壁皮下积液;又从以后病程记录中得知,为胸壁皮下积液。书写病情记录,在同次记录中,若前面叙述过病变部位,其后方可用“局部”一词,否则将不知所指。此外,入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。
诊断:左侧乳腺癌,肝转移,术后半年。
病程记录:患者一般情况可,体温正常,进食仍差。体格检查:左下胸壁有少许积液......
胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如"视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液"。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。
主诉:腹胀、纳差10个月余,加剧伴呕血2天。(病史、体格检查、门诊资料略)
初步诊断:①上消化道出血原因待查:肝硬化(失代偿期)?食管静脉曲张破裂出血;消化道肿瘤?消化性溃疡;②褥疮。
病程记录:......患者今晨再呕吐鲜血2次,分别为100ml和30ml左右,目前诊断考虑为肝硬化,食管静脉曲张破裂出血,仍不能排除消化道肿瘤,如肝癌、胃癌,目前治疗....
本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门,而不包括肝脏。肝脏属消化腺,为消化系统脏器,因此,若把肝癌、胃癌相提并论,宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。
主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)
入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。
病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,不咳嗽,无畏寒、寒战。体格检查:T39.4ºC,P108次/分,皮色同前,双肺呼吸音清,腹平软,剑突下轻微压痛,肝脾未扪及,今XX主任医师查房,建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素,给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗,并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。
本例患者系发热原因未明,疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病,入院后抗感染治疗,效果不佳。本次病程记录,上级医师意见为停抗感染治疗,而改为抗结核治疗,同时行激素治疗,但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单,原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检,病理切片见大片干酪性坏死,诊断为结核病,故上级医师决定停止抗感染治疗,改为抗结核治疗。临床上,凡有重要医嘱改变,均应在病程记录中说明其理由。
入院诊断:右侧胸腔大量积液:结核性胸膜炎?胸膜间皮瘤?
病程记录:今XX主任医师查房,患者未诉不适。体格检查:一般可,双肺无干、湿啰音,心音可,无杂音。检查结果回报:ESR30mm/h,心电图示:窦性心动过速,电轴左偏,ST-T改变。余各项均正常。继续观察。
本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”,有主任医师之名,但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见?还是记录遗漏?两者均不妥。
入院诊断:①毛霉菌性脑膜炎;②肺部感染;③褥疮。
病程记录:今XX副主任医师查房......根据以上数点,患者毛霉性脑膜炎诊断成立,
而且有肺部感染、褥疮等并发症,全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化,保持脑室引流管通畅。
上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎,但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝,缺乏抗真菌治疗。诚然,毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症,但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏?经查阅主任医师查房记录称:“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且,当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外,本病程记录中“抗病毒”治疗,上级医师无此意见,亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。
主诉:头、胸、腰、背部摔伤24小时,神志障碍16小时。
入院诊断:①重度颅脑损伤:左颞叶多发性颅内血肿,广泛性脑挫裂伤;②头皮裂伤;③T8-12骨折;④双侧血胸,肺裂伤。
手术记录:......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗,血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6.
术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5.......
患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一,不可两样。
胸腔穿刺记录:患者仍有气促,轻咳,右胸疼痛,与呼吸相关,体检右下肺叩浊,呼吸音消失,有胸腔穿刺指征。根据B超定位,取右肩胛线第七、八肋为穿刺点,常规消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾,用2%利多卡因逐层麻醉,用12号带硅胶管穿刺针,沿局麻点进针,顺利进入胸腔,抽出血性胸腔积液共600ml,术后用无菌敷料敷盖局部,术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核方面检查,并检测CEA及找癌细胞。
临床常用诊疗操作记录,包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录,书写时均应在病程记录之下,另起一自然段单独书写,并写明该诊疗操作执行的时间(日期、时、分)及操作者姓名,不可与病程记录等混合书写。
主诉:咳嗽半年,间有血丝痰1个月。
现病史:半年前受凉后咳嗽,少量白色粘液痰,不发热,经抗炎治疗(药名不详)效果不佳,近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:右上肺病变,肺癌?(住院经过略)
修正诊断:右上肺结核。
本例初步诊断疑为肺癌,出院修正诊断为肺结核,但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知,患者入院后经纤支镜检查,发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织,致管腔高度狭窄,活检,病理证实为结核病,同时支气管抽出物中找到结核杆菌,故本例结核病的诊断无疑,是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断,或者入院时诊断未肯定,而住院中确定了诊断的患者,病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录,不可遗漏。
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本文2024-09-30 14:36:44发表“干货技巧 ”栏目。
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