病历规范  病程记录

作为临床工作者，医疗文书的书写是直观体现诊疗过程的重要凭证，因此山东大学第二临床学院计划推出“临床规范”专题，分享临床文书书写的相关内容，提高临床文书书写水平。上一期我们一起学习了入院记录的书写的书写规范，现在让我们重新回顾所学知识，熟练掌握病程记录的书写规范吧！

基本原则

1.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。
2.书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。
3.书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

首次病程

（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。
（四）首次病程记录的内容包括：
1.病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3.诊疗计划：

对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。
（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。

日常病程

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期和时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括：
1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2.病情变化、症状、体征的变化、有无新的症状与体征出现、分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
3.对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查结果及临床意义。
5.采取的诊疗措施及效果、诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.重要医嘱的更改及其理由。
8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化；特殊使用级抗菌药物会诊情况。

9.输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。
11.医师查房意见，能体现三级医师查房。
12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等，需要时可请患方签字。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析、有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。

上级医师查房记录

（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，应在查房后及时完成。
（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录），上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。
（三）主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。
（四）科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
（五）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天1次病重患者应2-3天一次、一般患者应每周1-2次。
（六）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。

临床医学家张孝骞教授曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”