如何落实好“目标”的改进，需要熟悉手术管理相关的法规、规范，再学习《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法2022》《医疗质量安全核心制度要点》等，并作以下梳理，科室应重点关注，并严格落实相关要求。

    《医疗机构手术分级管理办法》第11条明确了手术分级的定义：四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。同时第13条规定“医疗机构应当建立手术分级信息报告制度，向核发《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送三、四级手术管理目录信息。如有调整应及时更新信息。”并且第14条规定医疗机构应当建立手术分级公示制度，将手术分级管理目录纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。”

四级手术分级应当作为医院质量安全管理的重点内容，《医疗机构手术分级管理办法》要求：

    1.执业医师手术授权：第16条，四级手术需逐项授予术者手术权限。

    2.定期考核、动态评估：第17条，对四级手术的术者的手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整原则上不超过一年。

    3.限制类技术手术管理：第20条，手术属于省级以上限制类医疗技术的，应当按照四级手术进行管理。但此规定与原贵州省卫生计生委办公室《关于取消医疗技术临床应用准入管理有关工作的通知》（黔卫计办函〔2016〕22 号）有冲突，该“通知”公布的《贵州省限制临床应用的医疗技术（2015版）》包含三级手术，贵州省卫健委至今尚未调整限制类技术目录，那么，能将贵州省2015目录中的三级手术定为四级手术吗？值得讨论，建议卫健委调整限制类技术目录时只将四级手术列入。目前医院四级手术目录的制定主要依据《三级公立医院绩效考核的四级手术目录和微创手术目录》及国家卫健委《内镜诊疗技术规范2019年版》各项技术中的附件（三、四级手术目录）。

    4.术前讨论制度：第22条，四级手术要开展术前多学科讨论。

    5.术后随访：第23条，对四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次，随访时长和频次需按病种特点确定。

    6.手术不良事件报告制度：第24条，如四级手术发生非计划二次手术或严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，要在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向医院医疗质量管理委员会报告，同时按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。

    7.手术死亡管理：第25条，四级手术患者发生围手术期死亡的，要在患者死亡后7日内，由医务管理部门组织多学科讨论。

    8.手术安全评估：第26条，医疗机构针对四级手术，要每季度对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。

    9.《医疗质量安全核心制度要点》值班和交接班制度要求：四级手术患者手术当日必须床旁交班。

    10.《医疗质量安全核心制度要点释义》：实施每例四级手术前，应对患者承受能力、手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案、预期效果、手术风险评估和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案。

    11.病例报告：四级手术如属于国家或省限制类技术目录的，应按规定，项全国和全省医疗技术临床应用信息化管理平台报送病例信息。

    12.分析报告：四级手术属于医院新技术项目的，需至少每3个月将手术开展情况报送医院医务部门，报告内容包括手术病例数、手术适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应（事件）、随访情况及科室的综合评价等。