你必须了解的“超医保支付范围收费”
由于各地医保政策有所不同,本文仅供参考。
超医保限定支付的定义:超医保限定支付范围是指医药服务提供方将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的行为。
一、药品类
二、项目类
处罚案例
执法人员对萧山区某医院进行飞行检查时发现,该医院存在将感染性支气管炎等非过敏性疾病患者的吸入物变应原筛查、食入物变应原筛查、特殊变应原(多价变应原)筛查纳入医保支付范围的情形。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中明确规定,【吸入物变应原筛查】、【食入物变应原筛查】、【特殊变应原(多价变应原)筛查】限过敏性哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性肠炎的患者。该医院超医保支付范围收费,造成医保基金损失16591.07元,2024年5月,该医院被处以造成损失金额1倍罚款的行政处罚。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定,定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成基金损失的,可以责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
如今,随着智能审核规则库的不断扩充和监管手段的不断智能化,违法违规行为的识别率越来越高,定点医药机构要按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,严格按照《省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、地方药品目录等规定收费,确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。定点医疗机构超适应症、超限定科室、超限定等级等进行的开药、检验、检查、治疗的费用不得纳入医保结算。
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本文2024-09-21 10:15:17发表“医保新知 ”栏目。
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