你必须了解的“超医保支付范围收费”

栏目：医保新知来源：奇璞智发布：2024-09-21 浏览：29 收藏

由于各地医保政策有所不同，本文仅供参考。

超医保限定支付的定义：超医保限定支付范围是指医药服务提供方将不符合医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的行为。

一、药品类

案例1：某患者因上呼吸道感染去某定点医院就诊，医院开具注射用亚胺培南西司他丁钠并纳入医保结算。按照《浙江省药品目录》规定，注射用亚胺培南西司他丁钠限多重耐药的重症感染的患者使用。该患者无耐药史，医院对其开具注射用亚胺培南西司他丁钠属于超医保限定支付。

案例2：某患者患心绞痛，某社区医院开具注射用丹参多酚酸盐并纳入医保结算。根据《浙江省药品目录》规定，注射用丹参多酚酸盐限限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。社区医院为一级基层医院，此案例属于超医保限定支付。

案例3：某患者长期贫血，某定点医院开具参麦注射液并纳入医保结算。根据《浙江省药品目录》规定，参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。该患者不满足医保报销条件，医院对其开具参麦注射液属于超医保限定支付。

案例4：某患者大手术后住院，医院单独开具脂溶性维生素Ⅱ并纳入医保结算。根据《浙江省药品目录》规定，脂溶性维生素Ⅱ限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付。此案例属于超医保限定支付。

案例5：某患者患偏头痛，某定点医院对其开具天麻素注射液并纳入医保结算。根据《浙江省药品目录》规定，天麻素注射液限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天。该患者无指征，医院对其开具天麻素注射液属于超医保限定支付。

案例6：某患者患急性肾炎住院，医院开具肾康注射液并纳入医保结算。根据《浙江省药品目录》规定，肾康注射液限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天的患者。此案例属于超医保限定支付。

二、项目类

案例1：某患者因面瘫在某定点医院进行治疗，医院对其收取神经肌肉电刺激治疗费用并纳入医保结算。按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，神经肌肉电刺激治疗限限颈，肩，腰腿痛。该患者的诊断不符合项目内涵，所以该案例属于超医保限定支付。

案例2：某患者腰痛去某定点医院进行治疗，医院对其进行腰部疾病推拿治疗并纳入医保结算。按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，腰部疾病推拿治疗限腰椎间盘突出推拿治疗。该患者无指征，医院对其开具腰部疾病推拿治疗属于超医保限定支付。

案例4：对非心衰、心梗和冠心病患者开展【B 型纳尿肽定量测定（BNP)】并纳入医保结算。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定该项目限心衰、心梗和冠心病病人。

案例5：超限定人群，对非手术和非临床受血患者，开展【梅毒螺旋体特异抗体测定】并纳入医保结算。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定该项目限手术或临床受血者。

案例6：超适应症范围，开展【激光照射治疗】并纳入医保结算。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定该项目限疖肿、皮肤溃疡创面，带状疱疹后遗神经痛。

案例7：对非康复病人开展【日常生活能力评定】并纳入医保结算。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定日常生活能力评定限因疾病或外伤引起的残疾或功能障碍；不超过2周1次。

处罚案例

执法人员对萧山区某医院进行飞行检查时发现，该医院存在将感染性支气管炎等非过敏性疾病患者的吸入物变应原筛查、食入物变应原筛查、特殊变应原(多价变应原)筛查纳入医保支付范围的情形。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中明确规定，【吸入物变应原筛查】、【食入物变应原筛查】、【特殊变应原(多价变应原)筛查】限过敏性哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性肠炎的患者。该医院超医保支付范围收费，造成医保基金损失16591.07元，2024年5月，该医院被处以造成损失金额1倍罚款的行政处罚。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成基金损失的，可以责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

如今，随着智能审核规则库的不断扩充和监管手段的不断智能化，违法违规行为的识别率越来越高，定点医药机构要按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，严格按照《省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、地方药品目录等规定收费，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。定点医疗机构超适应症、超限定科室、超限定等级等进行的开药、检验、检查、治疗的费用不得纳入医保结算。

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！