7月30日，一名天津医疗从业人士向《中国经营报》记者报料，7月22日，天津市15家民营医院因疑似医保重大违法违规，被天津市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门特患者，不得收治新的医保住院患者。
该内部人士告诉记者：“我们很多机构都接到了这份通知。”
天津15家民营医院疑似医保重大违法违规
合计涉及金额1.5亿元
7月30日下午，记者就15家民营医疗机构被天津市医保基金管理中心暂停医保服务的通知，电话咨询了天津市医保基金管理中心。工作人员表示：“这个是属实的，通知已经发到相关机构了。”不过，其表示，该文件不是对外公开的，其没有接受采访的权限，具体的医院名单其不清楚，也无法提供更多的信息，可以通过其他正常渠道申请。记者多次拨打天津市医保局官网公示的联系电话，一直提示正在通话中。
据《关于暂停部分定点医疗机构医保服务的通知》（以下简称《通知》），自本《通知》发布之日（即7月22日）起，暂停15家医疗机构医保服务。
《通知》称，日前，河北省医疗保障部门向天津市医保局通报了对15家医院联合检查的初步结果，通报上述医疗机构疑似存在医保重大违法违规行为。
上述医院自即日起不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者，现有住院患者原则上于2024年7月31日之前妥善安置，办理出院或者协助患者转至其他定点医院；同时为保障精神病、肾透析、糖尿病按人头付费等特殊患者医疗救治保障不间断，相关医院可在暂停医保服务期间，为存量患者继续提供医保服务，确保人民群众享受的相关医保待遇和健康权益不受影响。
根据“15家医疗机构问题清单”，记者统计上述15家医疗机构问题涉嫌金额合计1.4897亿元。
前述天津医疗从业人士还表示，今年7月上旬，河北省唐山市医保局也发布过通知，唐山市参保人在这15家医疗机构就医的，医保基金不予结算。
根据“15家医疗机构问题清单”，记者发现，违规情形五花八门，比如，有的医院存在检查时间早于入院时间的情况，存在医嘱时间早于患者入院时间的情况，存在手术结束时间早于手术开始时间的情况。有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。
违规情形一：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为4598.05万元。
违规情形二：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2599万元。
违规情形三：涉嫌手术造假，颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2071.29万元。
7月30日，记者实地探访了上述15家医院中位于天津核心城区的5家医院，这5家医院均表示医院已暂停医保服务。
据了解，民营医院已经成为骗保重灾区，骗保行为花样百出。今年3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，公开了8起医保骗保犯罪典型案例。其中天津一家民营医院通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为，共计骗保1亿元。为公布的8起典型案例中骗保最多的案例。
2023年10月27日，重庆警方破获“3·10”专案，抓获两家民营医院犯罪嫌疑人共143人，该犯罪团伙涉嫌诈骗国家医保基金共计3.3亿元。
2022年1月28日，北京市医疗保障局公示了一则行政处罚结果，北京前海股骨头医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。
据第一财经报道，一位曾多次参加国家飞行检查的人士表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。因为民营医院是民间资本投资的营利性组织，本身就以营利为目的，有利益驱动，加之低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，而且医务人员缺乏，医疗设备不足，社会信任度差，很少有患者主动去就医，就容易诱发欺诈骗保行为。
医改专家徐毓才表示，民营小型医院骗保主要是三种原因，一是故意为之，二是管理不规范，医生本身水平和能力，医院信息化水平也不足，三是不得已而为之。“由于我国医疗是垄断行业，医师是单位人，社会办医无法获得好医生，生存艰难，所以有些医疗机构就会铤而走险。”徐毓才说。
近年来，随着国家和地方医保局的成立，医保基金监管迎来史上最严时期，持续掀起多次打击医疗机构骗保专项行动，除了一些民营医院被取消医保资格，主要负责人身陷囹圄，一些以往非常强势的大型公立医院也被医保处以数百万甚至上千万的罚款。所以，无论是公立医院还是民营医院，规避骗保行为势在必行。
可以预见的是，随着医保监管力度和监管水平的持续提升，医院靠骗保的发展“红利期”已经一去不复返了，取而代之的是，骗保是一条不归路，尤其是民营医疗，骗保的代价很可能是被逐出市场。
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