一、欧盟医务人员资质及人员管理的具体做法

医疗保健是一项具有特殊公共利益的活动,由遵纪守法的卫生工作者使用医疗技术,遵守专业和医学原则,作为公共服务提供。保健活动也由参与部分健康保护的健康助理提供。医疗保健是符合整个社会和患者公共利益的活动,医疗服务的使用者,这就是为什么医疗保健在欧盟享有特殊地位。所有欧洲成员国都对疗行业进行了监管。通过规定从事该职业的条件,医疗活动只能由该职业的成员进行。以欧盟典型国家,德国、英国以及体量更小的克罗地亚为例,具体情况如下

(一)德国

德国对于医务工作者的培训,有着系统而严格的要求,从事医疗卫生工作,必须经过如下两个阶段的教育和注册。

1.初级专业教育和注册
在德国,非学术和学术专业人员的初级培训基本上是免费的。但设有治疗专业的培训课程的私立学校每个月的费用是300~700欧元。参加卫生保健机构的一些以实践为基础的课程,例如护理培训可以领取基本的收入。大学教育由各州来提供资金,而以实践为基础的医院培训主要由疾病保险基金来提供资金,这是它们与个体医院签订的筹资合同的一部分。
许多德国大学可以授予医学学位、牙科医师学位或药剂学学位,也有许多由公共资金资助的学院提供护士、儿童护士以及老年护理人员的培训课程,这些人由于工作或时间所限,接受以课程为基础的学习培训。为物理治疗师、按摩师、助产士，营养师和语言障碍治疗师开办的学校通常是私立的,而且要收费。
大多数非学术的卫生专业人员的初级培训要求在中学毕业后获得高等学位，这常常需要3年。进人德国大学通常要求成绩达到A级水平(在学校学习12~13年)。学术性卫生教育课程主要依据学术记录、等候时间和特殊人员配额(如外国人或残疾人),向集中分布的学生提供。15%的医学生通过面试被大学录用。大学学习在4年(药学)至6年(医学)之间。

在毕业之后,卫生服务专业人员可在其所在州负责卫生的部门进行注册。2004年取消了医学毕业生要在临床工作18个月后才能得到国家充分认可的规定。

有关护理培训(2002)、儿童护理(2002)和老年护理(2001)的最新改革使得课程更加现代化,并且加强预防措施和心理保健以及以社区为基础的实践。老年护理人员培训第一次在联邦一级要求一致,而在先前,各州的培训标准和要求是不同的。传统上高度重视的社会工作,得到了更多的护理技能和疾病相关知识培训的补充,尽管老年心理护理方面的经验仍然不是老年护理人员培训的必修课。虽然各项举措力求统一护理专业,但是历来将它们一分为二的做法仍被最近的初级专业培训改革所保留。医师助理和牙科医师助理仍然分别进行以医师实践为基础的职业化培训。通过引入强制轮转,他们的培训近期得到了扩展并且现代化,以适应患者信息、实践管理和信息技术的改变。
2.二级专业培训(专业)和继续教育

如果想要成为法定健康保险雇用的诊所医师,医学和兽医毕业生必须进行专业学习,同时其他卫生保健专业人员也可以选择专业化学习。不同的联邦州确立了专业的最大数目,药剂学8个专业,牙科学3个专业,兽医学48个专业,心理学 7个专业,护理学 12 个专业。

医学专业的数目从1924年的14个增加至2003年的37个,此外辅之52个二级专业和附属专业。根据来自地区医师协会的医师代表会议做出的决定,联邦医师协会提出了一个先进的培训制度模型,并由州一级医师协会进一步详细完善。每一项资格认定的最短培训时限、目录程序和技能由培训机构详细制定,并由州一级医师协会加以调整。在高级培训时期结束后,医师必须通过技能和知识考试才能获得相应资格。
以实践为基础的专业训练通常需要2~3年非学术性卫生保健专业学习和4~6年的学术性卫生保健专业学习。全科医学的专业培训时间在1998年从3年改至5年,旨在加强未来家庭医师的质量和专业地位。但是在20世纪90年代,只有占到医师总数 20%的全科执业医师从医师协会获得了专业文凭。全科/专科的低比率不仅是由于收入前景不好,而且也由于非住院服务缺乏培训设施和从事二级或三级医院保健工作的医师社会威望较低。因此,疾病保险基金、私人健康保险和地区医师协会从1999年起,为在诊所培训时期的全科医师受训者提供一半的工资(最少是5年中的2年)。但是在实际上,津贴常常是受训者唯一的收入,这就解释了为什么在2003年获得学位的12107名医师中,只有13%是全科医师而内科医师占了最大的部分。

非学术性专业培训和实践当中的高离职率被认为是由妇女就业形势,分级制度当中相对较低的工作满意度,以及专业发展和社会流动性的有限前景造成的,护士的缺乏是另外一个促使大学在20世纪 80年代进行以课程为基础的专业培训的原因。有 11所应用科学大学和1所私立大学提供护理科学教育。半日制或全日制课程也越来越多地提供给其他非医学专业的人员(例如物理治疗师、语言障碍治疗师、老年护理人员)。理工学院和私立机构也开展了例如健康促进和医院管理的多种课程。

公共卫生是一个专门的医学专业,直到1989年,研究生课程才被引入9所大学,并且主要是医学院校。2年的非全日制课程是免费的,并为医学和非医学学科的理工毕业生提供了 300个职位。质量管理是另一个业余资格认定,在最近几年被5个医师协会、私立机构和一些理工学校所引入。
从 2004年开始,所有卫生专业人员都有义务进行继续教育;适当职业发展的证据必须每5年出示1次。对于法定健康保险雇用的医师来说,缺乏足够的证据会导致补偿的减少;对于其他医师、心理医师、牙医和药剂师来说,继续教育的规范、促进和管理是专业协会的职责。，
德国医疗透明管理制度与标准委员会(以下称KTQ或KTQ GmbH)是由德国健康保险联盟、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会于2004年正式联合成立的。在世界医疗评审领域,极负盛名。KTQ模式从“以患者为导向”“以员工为导向”“安全”“信息与交流”“领导能力”“质量管理”六个核心方面来描述患者的需求。其中在以员工为导向的章节,明确提出了医院员工的发展与资质内容(岗位职责的任务描述、履行具体工作的各项要求),作为透明性评价的重要内容。截至 2008年,德国已经有超过600 家卫生设施机构通过评审,超过200家已经通过两次评审。
德国的部分专科医生独立开业(作为“开业医生”),为患者提供专科门诊服务，另一部分专科医生在医院供职,职业发展路径与英国医院专科医生相似。德国允许在医院供职的医生在外“兼职”,对于这些兼职医生,医生组织和保险组织成立专门的评估组织,定期评估其工作质量,没有通过评估的医生会被取消兼职资格。开业医生的收入模式是按项目付费。德国联邦医师联合会和联邦疾病基金联合会协商制订医疗服务价格目录,在目录中列出所有可以计酬的服务项目,每个项目按照成本差异赋予不同的“点数”,点数越大,意味着成本越高,价格也越高。在州层面有州开业医生联合会和州疾病基金协会,这两个组织协商当年本州门诊费用总额，在门诊总额既定的情况下,医生根据其提供服务的点数计算工作量并获得报酬。在医院供职的医生领取固定工资,医院与本州的疾病基金协会协商住院服务的补偿额度,这个谈判结果会间接影响医院医生的收入。

(二)英国

1.医生培养与准入

英国医学院的“门槛”都比较高,在申请医学院时,英国要求完成医学“预科”学习,另外,只有在入学考试中排名前 1/5 的人才能获得录取资格。
英国将医师分为“全科医生”和“专科医生”两类。其培养模式均为在获取行医资格前必须经过系统医学基本理论学习和临床专业学习,获取行医资格后要接受执业后继续教育。
在医生的准入方面,英国规定行医者必须获得相应的行医执照,而要获取行医执照,必须有系统医学培养的教育背景和临床实习经历,并通过统一的考核。通过后,将获得全国通用的行医执照,获得执照的医生可以在英国各地行医。
2.医生从业及准入
英国的“全科医生”提供初级保健服务,为急性病、慢性病、各个年龄段和不同性别的病例进行诊治,并提供预防保健和健康教育服务;他们能够对同时存在多种健康问题和并发症的病例进行初步处理,基本上都“独立开业”,个人或合伙开设诊所提供服务。“专科医生”是在外科、内科等某个医学专科从事专门临床医学工作并提供该专科医疗服务的医生,大部分受雇于医院,走“一般医生”“资深医生”'咨询医生”的职业发展路径。
3.医生收入
在英国,全科医生提供的服务中包含基本医疗服务和公共卫生服务。基本医疗服务按人头计酬,公共卫生服务按项目计酬。专科医生在医院工作,领取固定工资,工资水平与受教育水平、资历和职称相关。英国的“医生和牙医薪酬评估机构(Review Body on Doctor's and Dentists’Remuneration,DDRB)”作为独立机构,每年向英国卫生部提交英国医生收入的评估报告,成为英国卫生部出台医生收入标准的重要依据,对英国医生收入产生重要的影响。另外,住院服务的补偿是由筹资方和医院协商确定的,由于在医院供职的医生由医院支付薪酬,住院服务补偿谈判的结果间接影响他们的收入。

4.医生职业监管

在英国,政府并不作为医生执业管理的“一线”管理者,基本的管理模式是法律赋予医学专业组织管理医生行医资格及处理公众投诉的权力,该组织一方面参与医生培养方案的设计,并负责医生行医执照的颁发,另一方面,处理公众对医疗服务提供者的投诉,调查纠纷,对违规的医生采取暂停执业、限制执业甚至吊销行医执照的处理。该职能具体由英国医学委员会总会(GerneralMedical Council.GMC)履行。

5.可供中国借鉴的经验

(1)引入医疗服务价格谈判机制。

引入谈判定价机制,采用结构性合约来约束医生的行为,有助于平衡医疗服务提供者和筹资方的利益与风险,进而有助于医疗市场的平稳运行。
英国医疗服务价格的制定过程都采用筹资方与服务提供者(代表)协商定价的方式,目前中国的医疗服务价格则由价格部门实行公共定价,公共定价的初衷是维持医疗价格的稳定。引入合约机制进行协商定价,既能保持医疗服务价格的平稳又较“公共定价”灵活,更重要的是,合约是“结构性”的,既包含医疗价格的约定,又有服务的数量和质量的约定,同时还约定服务和筹资双方发生分歧时的处理办法，如此一来,对医疗服务提供者的约束更为“立体”,更有利于鼓励医生提供适宜的医疗服务。
(2)进一步发挥医学专业组织的作用。
发挥医学专业组织在医生管理上的积极作用,既能够通过建立“行业自律”的形象促进医疗行业的良性发展,又发挥“内行管内行”的优势,减少信息不对称带来的管理困难。具体而言,可以考虑在以下两个方面加强中国医学专业组织的作用，第一,强化中国医学专业组织(例如医学会)在医生准入和退出管理上的作用,为确保其“公正性”,在专业组织的管理层引入一定比例的“公众代表”以强化医生专业组织的公信力,并制定公开透明的处理程序;第二,在医疗服务购买与支付问题的谈判中,可以考虑引人医生和医院的协会组织,作为医疗服务提供者的代言机构,以减少重复谈判造成的成本浪费。
(3)拓展医生的执业空间。
在保障医疗服务质量的前提下,拓展医生的执业空间,促进医疗资源的流动，由于资源“孤岛”而导致的“供给不足”,缓解“看病难”的问题。中国目前已经开展医生多点执业的尝试,这无疑是拓展医生执业空间的重要举措,然而,医生多点执业存在医疗质量受损可能性,对于此种担心,加强定期审查以及公开医生执业记录的做法都值得借鉴。

(三)克罗地亚

欧洲成员国协调了教育和专家培训的条件,从而简化了承认专业资格的所有行政程序,以利医师等医疗从业人员在成员国的工作便利性。克罗地亚共和国在入盟前的谈判期间,便对照欧盟建议对本国医学学习课程和专家培训计划进行了必要的修改,并明确了根据计划结束时生效的法规获得的所有医学专业头衔。

克罗地亚从业医生可以自由加入或者成为克罗地亚医学协会的成员,而直接与患者合作的医生(类似于独立开业医师)必须具有专业协会会员资格,因此应获得独立工作的批准。医学院、克罗地亚医学协会的专业协会和克罗地亚医师协会以及负责管理该行业的部门,都可以在管理医疗行业方面发挥作用。在克罗地亚共和国,有十个受管制的卫生职业,其中就包括医生或内科医生。卫生专业人员作为一个团队,采用多学科方法,并在各个专业之间进行合作。
克罗地亚医学会是一个专业协会,通过公共当局管理专业和实施法规,但它也开展专家工作,即促进医学专业,通过指导方针和计划活动发展,与主管卫生部合作,在即将采用法规、战略和计划时发表意见。克罗地亚医学会是以下国际组织的成员:欧洲医学专家联盟(UEMS)欧洲全科医生联盟(UEMO)欧洲高级医院医师协会(AEMH)欧洲初级医生常设工作组(PWG)欧洲医生常设委员会(CPME),以及国际医疗监管机构协会(IAMRA)。医生有义务加入克罗地亚医学会。医学会保存医生名册,一旦医生完成注册,他/她将获得独立执业许可证(医疗许可证)。对于所有获得大学学位并接受过医疗活动所需专业培训的医生,以及打算直接/立即为患者开展医疗活动的医生,均是强制性的。医学会批准的独立工作(医疗许可证)一般为期6年,在此期间,医生继续接受医学教育或接受永久教育医生将获得医疗许可证续期。通过继续医学教育和终身教育,医生更新自己的知识,并关注所选职业的当代进步。
克罗地亚医学院还根据《医学专业法》和该院颁布的具体条例规定的要求,对医生的专业工作进行监督。学会监督会员的职业资格、专业工作、继续医学教育遵守医德等方面的工作。

本文章节选自《医务管理新视野 医疗资质授权管理方法与实践》