DRG盈亏案例解析①丨诊断成本影响几何
健康报 中国卫生杂志 2024年06月25日 15:00 北京
DRG 典型案例解析
按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，国家卫生健康委医院管理研究所研究员董四平联合中国医学科学院北京协和医学院、北京医院等科研院所研究者、医疗机构管理者，从医疗机构医保管理现实需求出发，共同编写了《DRG付费病例医保管理典型案例集》。
从今天起，编辑部连续刊发部分有代表性的DRG付费病例医保管理案例，以期通过案例解析，发现行业共性，进而提出有关优化临床实践模式、医保管理政策的建议。
案例一 院前明确诊断 纳入项目管理
23岁男性结核病患者，2020年1月，在上海市肺科医院接受痰培养检查，结果提示“耐多药”。患者定期复查胸部CT。2020年11月，胸部CT检查提示“肺部病灶较前有进展”。2021年1月27日，患者接受贝达喹啉（Bdq）-利奈唑胺（Lzd）-氯法齐明（Cfz）-环丝氨酸（Cs）-左氧氟沙星（Lfx）抗结核治疗以及护肝支持治疗。
2021年10月，患者双足麻木，来到武汉市肺科医院，希望得到进一步诊治。【本次住院情况】2021年10月19日，患者入院。科室完善血常规、血生化、CTB（结核菌培养）、PCR（聚合酶链式反应）等辅助检查，暂继续Bqd-Lzd-Cfz-Cs-Lfx抗结核治疗以及护肝支持治疗；因患者入组富马酸贝达喹啉短程项目，额外评估是否需要调整相关用药。2021年10月20日，科室暂继续原治疗方案，继续完善相关检查。患者仍感双下肢麻木。2021年10月24日，患者仍诉双下肢麻木，要求办理出院。针对肝内实性病灶，科室建议其必要时至肝病科就诊；针对慢性咽炎、扁桃体肥大等，建议其至专科或综合医院进一步接受诊治。【临床诊断】患者治疗期间居家休息，无固定收入，经济压力较大。耐多药结核病治疗疗程长，用药较多，治疗费用高。患者对药物产生不良反应，双足麻木考虑为利奈唑胺导致的周围神经病。此次入院，主要诊断结果为“继发性肺结核（初治，耐多药）”。其他诊断结果为“支气管扩张伴感染；社区获得性肺炎，非重症；末梢神经病（末梢神经炎）；嗜酸性粒细胞增多”。患者若能坚持规则完成抗结核治疗，结核可治愈。【随访和结局】患者住院共计5天，住院总费用为6212.54元。医保DRG结算病组为“ES1A呼吸系统结核，伴有严重或一般并发症与合并症”，医保支付标准为8728.64元，医院有所盈余。患者规则服药至今，依从性较好，无不良反应或意外事件。【讨论】患者患有耐多药结核病，但却与敏感结核病患者的入组情况相同。如果按照ES1A病组的正常治疗路径处理，患者的治疗费用应远高于病组的支付标准。本案例之所以出现结算盈余，一是由于患者为既往确诊病例，检查费用相对较低，住院费用相对较低；二是由于患者经济情况较差，被纳入相关项目管理，部分药物费用实行减免。临床上，耐多药结核病诊断过程复杂、治疗药物费用偏高，患者经济负担较重，远超DRG病组的支付标准。鉴于诊断过程复杂、用药多、不良反应多、费用高等，部分患者因经济负担过重而无法坚持规则抗结核治疗。为此，建议医保部门对耐多药结核病适当提高报销比例，且在DRG分组中将其与敏感结核病分开支付，进而保障耐多药结核病患者及时获得必要的治疗，为终结结核病流行打好基础。
案例二 确诊过程复杂 检查费用较高
49岁男性患者，有1年糖尿病史，因咳嗽、消瘦2周，来到武汉市肺科医院，希望明确结核病诊断并接受治疗。
【本次住院情况】2021年7月5日，患者入院。科室动态监测血糖，继续降糖治疗，完善血常规、血生化、CTB（结核菌培养）、PCR（聚合酶链式反应）等辅助检查。2021年7月6日，科室继续完善辅助检查；同时，考虑患者有痛风症状，予异烟肼（H）-利福平（R）-乙胺丁醇（E）-左氧氟沙星（Lfx）抗结核治疗，并监测药物毒副作用。2021年7月7日，结核分枝杆菌及利福平耐药检测结果提示“结核分枝杆菌DNA检测检出（低）、利福平耐药基因突变检测检出”。科室考虑耐利福平肺结核，暂停用目前方案，完善其他快速耐药基因检测。2021年7月10日，其他快速耐药基因检测提示“氟喹诺酮耐药基因gyrA突变检测检出，异烟肼耐药基因inhA突变检测检出，异烟肼耐药基因katG突变检测未检出”。科室请院内耐多药病区会诊。2021年7月12日，患者被转至耐多药病区继续接受治疗。病区进行相关检查，请耐多药专家讨论制订抗耐多药结核治疗方案。
