裁判要旨

拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应包括在病历封存阶段，拒绝提供病历导致相关病历未能封存的情形。在此情形下，应推定医疗机构存在过错。这种过错，导致鉴定机构无法依据已封存病历作出医疗损害鉴定意见的后果。因此，该不利后果应由过错方X医院承担。

案情简介

2016年3月2日，患者陆某辰主诉“活动后心慌憋气1月”到X医院就诊，X医院以“主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度）”收入院。初步诊断：主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度），升主动脉瘤，左室肥厚，心衰，高血压病2级，心功能III级。鉴别诊断：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭：多在胸骨左缘11肋间可闻及收缩期杂音，待超声心动证实。2016年3月10日，X医院为患者在全麻体外循环下行Bentall术。2016年3月14日，头颅CT检查示：右侧大脑半球大面积低密度灶，弥漫脑水肿，蛛网膜下腔出血。脑电图检查：异常脑电。2016年4月21日，患者死亡。死亡诊断：主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣狭窄（重度）、升主动脉瘤、左室肥厚、心衰、脑梗塞（右侧大面积）、高度脑水肿、急性肝损伤、急性肾损伤、机械生存状态、高血压病II级、心功能III级。死亡原因：大面积脑梗塞、心功能衰竭、多脏器功能衰竭。

经A鉴定研究所出具的司法鉴定意见书，鉴定结论为：“被鉴定人陆某辰因患主动脉瓣二叶畸形及狭窄等行‘Bentall’术后，继发右侧颈内动脉血栓栓塞致右侧脑梗死，最终引起脑、心、肝、肾等多器官功能衰竭死亡”。

2016年3月16日至4月26日期间，两原告与被告X医院先后五次共同封存了患者陆某辰在X医院住院期间的病历原件。诉讼中，X医院还提交未封存的长期医嘱单、临时医嘱单和检验报告单原件共85页，并称因患者病历较多，故该85页病历因遗漏未予封存。

法院观点

一审法院认为，患者依据《侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，为查明X医院的诊疗行为有无过错以及与患者陆某辰死亡之间有无因果关系，经两原告申请，商X医院同意，一审法院委托B司法鉴定中心进行相关司法鉴定。因X医院存在拒绝提供病历的过错，导致鉴定机构无法依据已封存病历作出医疗损害鉴定意见的后果。这种不利后果应由过错方X医院承担。关于责任程度，两原告表示考虑到患者自身疾病的影响，主张按照75％的责任比例由X医院进行赔偿。一审法院支持了原告主张的责任比例。

二审法院认为，因医疗活动的高度专业性，医疗机构与患者之间存在严重的信息不对称，因此患者依法提出医疗损害鉴定申请，由专业鉴定机构出具医疗损害鉴定意见是查明事实的关键环节。因此本案二审争议焦点仍为未及时封存的病历能否作为鉴定检材，以及因病历未封存导致无法出具鉴定意见的不利后果应由谁承担。经查明，因X医院存在过错，应承担鉴定不能的不利后果，对患者的损害应负主要责任，两原告考虑到患者自身疾病的影响，主张按照75％的责任比例由X医院进行赔偿，一审法院予以支持并无不妥。关于医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、伙食费、住院伙食补助费、复印费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、尸检费等的处理亦无不妥，遂“驳回上诉，维持原判”。

分析要点

1.关于医疗损害鉴定意见的重要性

医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的关键证据，而病历系医疗损害鉴定的重要鉴定资料，医疗损害鉴定能否顺利进行，能否得出正确的鉴定意见，很大程度上取决于病历的真实性、合法性、完整性。

2.关于“病历封存不完整”的定性

原《侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。

本案中，两原告与X医院发生医患纠纷后，在封存病历即病历保全阶段，双方先后五次封存相关病历，X医院在此情况下，仍有85页病历未封存，其解释为漏封，这种解释缺乏合理性。根据现行病历封存制度，即便如X医院所述，前五次封存时漏封了85页病历，其亦可要求封存，即便患方不实施共同封存，其也可在公证机构的公证下进行封存。因此，85页病历未封存，确属X医院的责任。由于85页病历未封存，导致病历证据保全未完成，在这种情况下，虽然X医院在诉讼中向法院提交了这85页病历，但因病历由医疗机构单方制作、保管等因素，使患方有理由质疑这部分病历的真实性、合法性。根据侵权责任法第五十八条的立法本意，拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应包括在病历封存阶段拒绝提供病历导致相关病历未能封存的情形。在此情形下，应推定医疗机构存在过错。而这种过错影响了病历的完整性，进而对医疗损害鉴定产生了实质性影响。

在未封存病历不作为鉴定资料的情况下，鉴定机构则无法对医疗过错、因果关系、责任程度得出鉴定意见，这种实质性影响造成法院无法采信轻微责任的鉴定意见。

3.关于医方医疗过错的认定

本案中，B鉴定中心分析认为，若将未及时封存的病历作为鉴定检材，，医方在心包填塞的处理方面欠及时，视为过失。根据尸检，患者陆某辰因主动脉瓣二叶畸形及狭窄等行Bentall术后，继发右侧颈内动脉血栓栓塞致右侧脑梗死，最终引起脑、心、肝、肾等多脏器衰竭死亡。患者自身的病情以及手术治疗的高风险为导致其损害后果的主要因素，但亦不排除损害后果与医方上述过失行为的因果关系，责任程度建议为轻微。但是，若未及时封存的病历不作为鉴定检材，鉴定中心无法得出明确的鉴定意见。经一审法院进一步咨询，B司法鉴定中心表示“因未及时封存的病历内容较多，如排除该部分病历，我中心在医疗过错、过错与损害后果之间的因果关系及责任程度方面均无法得出鉴定意见”。 因此，一审法院认为这种不利后果应由过错方安贞医院承担并无不当。

二审法院认为，因被告X医院存在过错，应承担鉴定不能的不利后果，对患者的损害应负主要责任。

防范要点

1.完善病历封存流程

（1）明确病历封存流程和标准操作程序（SOP），确保每一步都得到严格执行。

（2）在病历封存前，进行彻底的病历审查，确保所有相关病历都被纳入封存范围。

（3）病历封存过程中，应有专门人员负责监督，确保无遗漏。

2.加强管理和培训

（1）定期对医护人员进行病历管理培训，培训内容包括病历封存的具体步骤、注意事项以及相关法律法规等，以提高他们对病历封存重要性的认识。

（2）定期对病历管理进行内部审计和自查，发现问题及时整改。

3.引入公证机制

（1）在患者或家属对病历封存提出异议或无法达成共识时，及时引入公证机构进行公证封存。

（2）确保公证过程的透明性和公正性，增强病历封存的可信度。

4.确立补正和纠错制度

（1）在病历归档前，应确保所有病程记录、检查检验结果和相关资料等已经归入或录入病历。

（2）如果发现病历遗漏，应及时将这些相应病历资料补充到病历中。具体操作可能包括通知病案管理部门，补充归档操作，补充记录并作特别说明等，以确保病历的真实性和可追溯性。

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