一直以来，因伪造、篡改病历被处罚的情况，各地时有发生，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，但是总有人顶风作案。

伪造病历是这样认定的

病历问题一直是医疗纠纷中的焦点之一，“篡改、伪造病历资料”是如何认定的呢？可以从以下三个方面来进行认定：

一、是否存在特定目的的主观故意

伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避责任或者存在谋取不法利益等特定目的。

病历的本质是对患者病情和诊疗过程的记载，如果全面改变了记录，无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则为伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可以认定为篡改行为；如果更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后都能真实完整地反映诊疗过程，在没有证据证明有其他伪造、篡改行为的情况下，不能认定为伪造、篡改。

二、病历内容是否存在关键实质性的错误

即病历内容的制作、改动行为是否影响关键诊疗行为，因此，对病历内容的审查包括：要区分是改动错别字、标点符号、格式等形式性内容，还是关于关键诊疗行为的实质性内容，如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如改动用药量、增删诊断结论或禁忌症、添加告知并发疾病种类等；如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定有篡改目的，如改动患者名字、年龄等文字错漏。

对病历内容的审查还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。

三、按照证据规则来进行质证

病历资料属于证据，可通过质证来认定证据的真实性。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议，认为存在伪造、篡改的情况，那么医疗机构就应当提出合理的解释说明，双方并可进行多轮质证。如果通过质证，无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定来解决。在卫生监督员进行调查的过程中，也应该重点关注质证的相关材料。

如何正确修改病历

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，主要针对手写病历，且只能针对错别字、不规范用语等按照规定进行修改；修改内容不得对病历的真实性造成影响。

修改病历人员包括书写病历的医务人员及其上级医务人员。病历填写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的权利和责任。

实习医务人员、试用期医务人员记录的电子病历，应由本医疗机构执业的上级医务人员审阅、修改并予以确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。签名医务人员应当对病历的质量安全负责，病历归档后不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

病历应该谁来写

纸质病历由相应医务人员书写，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限；利用计算机软件填写的病历资料应及时打印后由相应医务人员审查、修改。

医务人员应按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》要求填写病历；病历填写完成后，由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员填写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后填写病历。

有权填写病历的医务人员，包括本医疗机构注册的医师，助理医师，实习人员，试用期人员，进修人员，护士，检验、影像、病理科人员等。

助理医师经边缘贫困县的县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等认可以后，可以书写病历并独立签名；进修人员由进修的医疗机构认定后，方可填写病历并签名；实习人员、试用期人员不得在病历中签名。

延伸阅读：何为“无指征、低标入院”？

（一）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：

• 病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；
• 无症状及并发症的脂肪肝、高血脂等；
• 门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、术后拔管（泌尿系统需腹腔镜操作情况除外）、口腔门诊治疗等。

（二）病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。
（三）病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。
（四）向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。
（五）通过义诊活动，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保支付，直至检查当日无指征入院的。
（六）其他认定为降低住院标准的情况。
符合以上情况之一的，视为无指征或低指征入院，将按照医保服务协议以及基金监管相关规定进行处理。

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