【医保规则】

医保违规情形负面清单（护理类）之等级护理、专项护理重复收费：

为加强医保基金正常合理使用，规范临床诊疗服务行为，提高定点医疗机构医务人员安全使用医保基金意识，结合近年来省、市医保基金飞行检查及医保经办服务日常稽核、智能审核中发现的频发易发医保违规问题，甘肃省定西市医疗保障局归纳列举了部分医保违规情形负面清单（护理类）：

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（二）等级护理、专项护理

开展“重症监护”时，同时收取等级护理和“气管切开护理、吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理”等专项护理费。

违规说明：按照医疗服务项目规定，“重症监护”含医护人员对病人的监护和护理，不得再收取专项护理费；

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【医保规则执行时各个医疗机构的疑惑】

福建省医疗机构常见医保问题:

重症监护的项目内涵规定“指含24小时室内有专业护士监护，监护医生、扩士严密观察病情，监护生命体征;随时记录病情，做好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理”。重症监护内涵中各种管道与一般性生活护理具体指代哪些护理项目?是否包含一般专项护理等护理费用?普通病房的重症患者能否收取重症监护费用?重症监护室设置应有设备及人力要求，普通病房是否具备同等要求?

福建省医保局对问题的答复及相关指导意见:

根据我省的价格政策，管道护理指医用管路。一般性生活护理指患者基本的生活照护。重症监护不包含一般专项护理。重症监护是护理收费其中的类别，非服务场景，提供了符合重症监护项目内涵的服务，即可收取重症监护费用。

灵魂拷问：

1、甘肃省定西市医疗保障局：“重症监护”含医护人员对病人的监护和护理，不得再收取专项护理费；

2、福建省医保局：“重症监护不包含一般专项护理。”既然不包含意味着收取了重症监护费用，如果有执行一般专项护理，便可以收取一般专项护理费用。漳州市医疗服务价格表中一般专项护理：包括口腔护理、会阴擦洗、阴道冲洗、床上洗发、擦浴、肛周护理。

结论：

不同省市间，在同样的等级护理、专项护理重复收费问题上，有不一样的收费执行标准，在学习各个省市的医保违规情形负面清单的同时，医保人需要多思考，结合本地政策，制定适合本地市实际情况的、合理的、规范的收费方案，合理使用医保基金，不重复收费，过度诊疗，也不能因为收费问题而造成医疗不足。

【医保现实场景案例及应对建议】

张三，年龄66岁,住院15天,医嘱离院,住院总费用42921.06元。出院诊断：慢性肾衰竭。

2024年6月1日 00:00 - 12:00

住院病区：ICU，收取重症监护*12小时，收费标准：8元/小时,

2024年6月1日12:00 - 24:00

转科至普通病区骨科，此时护士收取I级护理费用*1日，收费标准：41元/日，并开具诸如“气管切开护理、吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理”等专项护理医嘱。

医保日常稽核提示：
开展“重症监护”时，同时收取等级护理和“气管切开护理、吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理”等专项护理费。

首先，在同一个时间段内，不能同时收取“重症监护费用”和“I级护理费用”，张三的这个案例，I级护理费用按日收费与重症监护的12个小时是重叠的。其次，如果当日转普通病区骨科，不收取I级护理费用，也是不能收取“气管切开护理、吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理”等专项护理费用，因为是属于重症监护的项目内涵：含24小时室内有专业护士监护，监护医生、护士严密观察病情，监护生命体征；随时记录病情，做好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理。

深度思考：
三种场景：1、转科，2，入院，3，出院

部分的地级市医疗服务价格标准中，重症监护费用，计价单位：小时，而I级护理费用，计价单位：日。

场景一：如果张三患者，ICU转科，那医疗机构只能以日收费，会造成与重症监护费用重复收费。

场景二、三：如果张三患者，入院，出院，实际护理服务未达到24小时，却以日计费。

建议解决方案：
医疗机构收费时，在收费数量上进行优化。如一天24小时中，12小时收取了重症监护费用，那剩余12小时收取I级护理费用，则半价（计算逻辑：12小时/24小时）收取I级护理的费用，从而错开时间，保证1天内等级护理的收费小时数之和等于24小时即可。当然，如果各地医保局可以优化重症监护、I级护理收费项目，那可以优化各个等级护理的收费计价单位。

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