国家医保局通报：河南两医院涉嫌欺诈骗保

今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年5月11日-23日，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

具体情况如下：

一、郑州管城豫丰医院。飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。一是涉嫌虚假住院。该院仅30余张床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常情况多达5次。检查还发现，该院存在患者年龄50多岁，其子女作为紧急联系人，年龄也是50多岁的异常情况。二是涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。该院存在不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同的情形；存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情况；存在X线摄影报告与图像显示的检查部位不符的情况，如报告为胸部、图像为手部。三是疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下，年底为在职职工集中进行医保门诊统筹结算。四是以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗（医保甲类）收费并纳入医保报销。

二、周口市商水庆康医院。飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。一是疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射治疗资质的医师，由第三方公司远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组实地核查发现，合同地址上的第三方公司并不提供医疗服务，而是一家茶叶铺。且医院CT收费数量远超CT机上影像记录数量，CT胶片收费数量也远超实际使用的胶片数量。检查还发现，该院涉嫌存在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿肽等检验项目问题。二是伪造医学文书。该院不具备麻醉师执业资格的助理医师，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名；未取得医学影像诊断资质的助理医师，违规从事超声诊断工作。三是疑似虚假住院。抽查病历发现，该院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的每日体温记录均完全相同。

目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。在河南省医保局的指导下，郑州市、周口市分别作出跟进处置。郑州市医保部门已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序，同时将相关问题线索移交卫生健康等部门处理；卫生健康部门已暂停涉案医师行医资质。周口市医保部门已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序；公安机关已立案调查；卫生健康部门对违规执业的医师给予警告、没收违法所得、处行政罚款的处理处罚，对医院处以行政罚款；市场监管部门查实商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人手中购买药品等违法行为，已经没收违法所得，并处2倍行政罚款。下一步，国家医保局将继续紧盯案件后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉打击。

大数据监控时代
医疗机构切莫顶风作案

以上两起骗保行为的曝光，得益于国家医保局运用的大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查。在今年4月中旬，国家医保局发布的“《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读”中，重点就提到“坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。”

自国家医保信息平台上线应用以来，各省将医保结算数据上传国家医保信息平台，国家医保信息平台智能监管子系统则会用大数据模型筛查出医保基金使用金额大、用量和金额存在异常变化的重点药品耗材疑点线索，国家医保局将疑点线索下发，让各省核实，如果没有发现问题也要说明情况。比如，针对丁苯酞、网红减肥神药——司美格鲁肽，国家医保局就曾下发疑点线索让地方医保局核实。

早在2021年，2国家医保局就通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关的大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

在当前严打欺诈骗保的高压态势下，尤其是医保飞检大数据模型监测之下，医疗机构切勿心存侥幸、顶风作案。

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