自2018年国家医保局成立以来，从国家层面到地方医保部门，逐渐建立和完善了日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。在检查过程中，发现了各类违规使用医保基金的情形，笔者梳理了七类38种违规情形，供医疗机构和医保部门参考。由于篇幅较长，本篇带来医疗、招采类类违规。

C_医疗类

C1_重复治疗

释义：开展作用机理相同或相近的治疗。

1.同一部位中频脉冲电、低频脉冲电同时开展；

2.同一部位中医定向透药疗法、超声透药同时开展；

3.同一部位中频脉冲电、中医定向透药疗法同时开展。

C2_重复用药

释义：同时使用药理作用相同的药品。

1.奥美拉唑注射剂、奥美拉唑肠溶胶囊同时使用；

2.阿托伐他汀、瑞伐他汀同时使用；

3.银杏叶提取物注射液、银杏叶片（胶囊）同时使用；

4.生脉注射液、生脉饮同时使用。

C3_重复检查

释义：短期内无依据反复多次检查。

1.同一个住院期内开展多次糖化血红蛋白测定；

2.同一个住院周期多次检查肿瘤相关抗原检测；

3.生化+电解质、血气分析+电解质同时开展；

4.非输血患者一个住院周期内多次进行血型鉴定。

C4_无指征用药

释义：使用药物与本次住院疾病无关。

1.非感染患者使用抗菌药物；

2.非维生素缺乏患者使用复方维生素注射液。

C5_无指征治疗

释义：开展的治疗与本次住院疾病无关。

1.开展中医治疗、康复治疗与本次住院/门诊疾病无关；

2.开展的中医理疗的适应征与疾病不符；

3.普遍开展穴位贴敷治疗、耳针、电针、中医定向透药疗法，病程中无相关记录。

C6_无指征检查

释义：开展的检查与本次住院疾病无关。

1.非恶性肿瘤患者进行肿瘤相关抗原检测；

2.非糖尿病患者开展“糖化血红蛋白测定”检查；

3.非输血、创伤、手术、有创操作患者开展血液感染及输血相关检验；

4.无相关症状、体征、病史，入院常规开展甲状腺彩超检查、甲功检验、胃肠镜等检查；

5.无血栓风险评估或血栓风险患者常规开展血栓弹力图检查。

C7_无指征住院

释义：不符合住院指征。

1.违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院；

2.将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院；

3.门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；

4.患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；

5.病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；

6.向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。

C8_超用药范围

释义：超说明书用药或超适应症用药或改变用药途径。

1.非化疗患者使用“盐酸帕洛诺司琼注射液”；

2.非脑外伤、脑手术患者使用“注射用胞磷胆碱钠注射液”；

3.医院非手术患者使用“酮咯酸氨丁三醇注射液”。

C9_挂床住院

释义：住院期间未在院，或长期处于请假状态。

1.一张床位同时登记两名以上患者信息；

2.体温记录单长时间记录“外出”。

C10_其它违反诊疗常规

1.诊治超过指南推荐的措施。

D_招采类

D1_线下采购

根据《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》第十三条“医疗机构应当从已纳入国家或省市医用耗材集中采购目录中遴选本机构供应目录”；《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》“所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。”

D2_虚开票价

1.与经销商约定采用票折的形式对药品、耗材进行打折采购；

2.经销商开票红冲票折部分；

3.采用“应付”形式变相虚开。

D3_其它违反招采政策

根据《治理高值医用耗材改革方案》“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。

1.公立医疗机构不按照上述要求，销售价格高于阳光平台采购价格；

2.同一品规耗材采购价格发生变动，医疗机构未按采购价调价；

3.同一品规耗材多配送商分价采购，按最高采购价格销售；

4.线下采购，按线上采购价格销售；

5.“赠送”耗材入库，变相降低采购价，按平台价销售。

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