术后并发症二次住院，如何选主要诊断及编码?
当住院是为了治疗手术和其他操作治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。如：
例1∶临床诊断"股骨骨折，术后伤口愈合不良"
主要诊断∶手术后伤口愈合不良（T81.811）
其他诊断∶骨折术后（Z98.800×602）
损伤、中毒外部原因∶外科操作的后遗症作为患者异常反应或以后并发症原因(Y88.300)。
例2∶临床诊断"左人工全髋关节置换术后假体松动，高血压3级"。
主要诊断∶髋关节假体障碍（T84.003）
其他诊断∶高血压3级（110.x05）
损伤、中毒外部原因∶与有害事件有关矫形外科装置，多用途装置（Y79.800）
例3∶临床诊断“颅骨人工骨板植入感染”。
主要诊断∶颅骨人工骨板植入感染（T85.785）
其他诊断∶具有颅骨板植入物（Z96.701）
损伤中毒外部原因∶外科操作作为患者异常反应或以后并发症的原因，而在操作当时并未提及意外事故（Y83.900）
有关Z89-Z98“状态”，不能做主要诊断。
例1∶主诊∶脑出血术后
修改前∶
主要诊断∶手术后颅骨缺失（Z90.000x003）
主要手术及操作∶颅骨修补术（02.0600x003）
选择错误，不入组
修改为∶主要诊断∶颅骨缺损修补（Z42.001）
主要手术及操作∶颅骨钛网置入术（02.0503））。
编码分析∶“Z90器官后天性缺失，不可归类在他处者”类目为表明病人状态的
补充编码，不能作为主要诊断。
例2∶临床诊断"手术后切口脂肪液化"
【分类诊断】
主要诊断∶手术后切口脂肪液化（T84.404）
其他诊断∶胃术后（Z98.8108）
损伤中毒外部原因胃肠道术后并发症（Y83.903）
例3∶患者因“主动脉瓣机械瓣置换术后的年，胸部伤口破溃2周”入院，入院后查体胸部瘢痕处可见少量脓性分泌物，其可见黑色不可吸收手术线线头。
临床诊断∶手术后伤口愈合不良，主动脉瓣机械瓣置换状态（Z95.200×003）
主要诊断∶不可吸收缝线并发症（T81.811）
其他诊断∶主动脉瓣机械瓣置换状态（Z95.200x003）
附术后主诊表：
|
关于“术后“主要诊断选择一览表 （适用于手术不是本次住院期间发生的情形） |
||||
|
XX术后
|
住院目的 | 手术后取除内固定装置 | 编码主要诊断 | 举例 |
| 本次入院仅仅是为了复查 | XX术后（随诊检查） | XX术后随诊检查 | 肺癌术后入院复查，行肿瘤标志物、胸部 増强CT等检查 | |
| 本次入院是因为手术后的 后续治疗 | XX术后（涉及康复操作治疗） | XX术后康复医疗 | 本次康复治疗涉及相关操作治疗，如物理治疗、言语训练等 | |
| XX术后（恢复期） | XX术后恢复期 | 患者在上级医院做完手术，术后转我院进 行后续的换药、拆线、对症处理 | ||
| 本次入院是因为出现术后 并发症，本次主要是处理 并发症 | XX术后具体并发症 | XX术后具体并发症 | 患者既往因骨折行手术治疗，出院后在门 诊发现骨折愈合延迟，本次住院再次行内 固定术，主要诊断应为XX术后骨折延迟愈合， | |
| 手术后取除内固定装置 | XX手术后取除内固定装置 | XX手术后取除内固定装置 | 骨折愈合后为取除固定装置时再入院，诊断为“XX骨折术后”，临床医师可备注为XX术后（内固定取出） | |
| 患者经保守治疗无效，术 后是针对原发疾病进行治 疗 | 原发疾病 | 原发疾病 | 患者骨折后在院外或门诊行保守治疗（比 如手法复位、石膏外固定等）无效，本次 住院针对该骨折行切开复位内固定术，主 要诊断应为XX骨折（保守—>手术） | |
| 手术后有时达不到预期的效果，需要进行再治疗 | XX术后（随诊医疗、或具体的治疗方式） | XX术后（随诊医疗、或具体的治疗方式） | 先天性唇裂，第二次住院诊断为先天性唇裂术后，核对病程记录为再修复成形术，主要诊断应为XX术后，临床医师可备注为XX术后（修复成形）（手术—>手术） | |
| 恶性肿瘤术后复发、转移 | XX术后复发（转移） | 复发按原发，转移按继发 | 恶性肿瘤病人，手术已将瘤体切除后出现了其他部位的转移，在临床诊治应注明XX转移（继发恶性肿瘤）；恶性肿瘤已经手术治疗后出现复发情况，再次入院治疗诊断为“XX术后复发” | |
| 手术后放疗和化疗 | XX术后放/化疗 | XX术后放/化疗 | 除外确诊和手术、介入治疗，本次仅放/化疗，放化疗同时存在放疗优先于化疗。 | |
|
备注：1.本次住院期间做的手术操作不能在诊断处写为XX术后，只需要在手术操作栏完整填写即可。2.临床医师一般诊断为XX术后，符合临床诊断，但病案首页应尽量考虑适应病案首页及ICD规则，尽量细化术后的目的和状态，提高病案首页诊断的准确性。 |
||||
奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！
奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！
本文2024-06-03 11:17:48发表“干货技巧 ”栏目。
本文链接：https://kms.qipuai.com/article/472.html
