01

产科的诊断书写

传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断，病生理诊断和临床表现顺序，根据 ICD 编码情况，影响疾病编码因素主要有病因、病理、部位和临床表现四个方面， 临床医师填写诊断名称时应尽量将这四个成分描述清楚。而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科，一直沿用传统即按时间顺序进行书写。

产科诊断书写格式为：妊产次 - 妊娠时间 - 胎方位 - 分娩方式 - 分娩结局，随后根据时间顺序对产妇在妊娠期间的各种并发症或伴随疾病进行记录。例如：

诊断：

孕1产139+3周剖宫产

胎膜早破

低重婴儿

足月活男婴

面对这样的诊断书写，按产科的要求虽然是正确的，但是ICD-10对产科的分类包括了并发症的分类，因此产科病历中的主要诊断的其他内容对具有并发症的分类就无意义了。此时应选择伴随的并发症为主要情况予以编码，应注意附加编码的选择与使用。

02

主要诊断选择原则

原则：（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

1、以危害母婴生命安全的严重疾病和并发症为主要诊断。 （对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院天数最长）

例如：

危及母亲生命的有前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。危及胎儿生命的有胎儿宫内窘迫、羊水过少等。

2、选择影响产程发展的情况为主要诊断。

例如：

持续性枕横位、持续性枕后位、巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力等。

3、单纯剖宫产者、产钳者选择手术指征为主要诊断。

4、没有并发症的，以合并症的疾病作为主要诊断。

5、没有并发症及合并症的，以分娩方式为主要诊断。

产科首页疾病填写顺序

主要诊断：主要并发症/合并症

其他诊断：其他并发症/合并症

分娩方式

分娩结局

孕周、孕次、产次

要点：

● 产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码。

● 妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）。

● 孕周不可编为主诊码。

03

编码的查找方法

1.一步查找方法

主导词的选择：

查找本章的编码最常用的主导词是“妊娠”、“分娩”和“产褥期”。

1、妊娠阶段的并发症以“妊娠”为主导词

2、分娩阶段的并发症以“分娩”为主导词

3、产后阶段的并发症以“产褥期”为主导词

其他主导词下的修饰成分不如上述三个主导词那么集中，也可以“临床表现”为主导词。

2.二步查找方法

适用范围：

1、当妊娠伴可分类于其它章节的疾病时，索引中又不能直接找到编码，要两步查找。

2、妊娠、分娩、产褥期查不到。一步法查不到的时候。

3.操作方法

1、查疾病本身的编码

2、在索引中通过

妊娠 - 并发 - 在下列类目中的情况

4.提示

首先采用一步法——妊娠当中常见的伴随疾病

再采用二步法——不是妊娠当中常有的疾病

注意索引中NEC符号

04

案例分析

1

例1∶患者因"孕1产0孕39周，臀位，巨大儿，扁平骨盆"入院分娩临床诊断"孕1产1孕39周+1天，剖宫产，一活男婴，巨大儿，扁平骨盆"。

【分类诊断】

主要诊断∶扁平骨盆（O33.001）（骨盆异常未进入产程）

其他诊断∶巨大儿伴头盆不称（033.501）

其他诊断∶经选择性剖宫产术的分娩（082.000）

其他诊断∶单胎活产（Z37.000×001）

2

案例分析2：

例如∶孕2产1头位顺产一活男婴，无并发症。

主要编码∶头位顺产O80.0

其他编码∶分娩结局Z37.0

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