自2018年国家医保局成立以来，从国家层面到地方医保部门，逐渐建立和完善了日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。在检查过程中，发现了各类违规使用医保基金的情形，笔者梳理了七类38种违规情形，供医疗机构和医保部门参考。由于篇幅较长，本篇先带来收费、支付类违规。

A_收费类

A1_重复收费

释义：重复收取项目内涵中包含的项目费用。

1.开展“气管切开护理”时重复收取“换药、吸痰”费用；

2.新生儿收取“新生儿护理”后重复收取“一级护理、二级护理”等其他等级护理费用；

3.开展床旁彩超检查收取“彩色多普勒超声常规检查”费用后重复收取“床旁B超检查”费用；

4.开展“血细胞分析”时重复收取“红细胞计数、白细胞分类计数、血小板计数”费用；

5.开展“粪便常规”检查时重复收取“真菌涂片检查、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数”费用；

6.开展“细菌培养及鉴定”时重复收取“一般细菌涂片检查、一般细菌培养及鉴定”费用；

7.开展“全身麻醉”时重复收取“吸痰护理、呼吸机辅助呼吸”费用；

8.收取“重症监护”费用后重复收取专项护理（气管切开护理、动静脉置管护理、引流管护理等）费用；

9.开展“快速石蜡切片检查与诊断”时重复收取“手术标本检查与诊断”费用；

A2_分解收费

释义：将诊疗项目实施过程分解成多个环节逐个收费。

1.开展“经皮选择性静脉造影术”分解为“经皮选择性静脉置管术、经皮选择性静脉造影术”两项收费；

2.开展STENT手术分解为“经皮冠状动脉腔内成形术-PTCA、“经皮冠状动脉内支架置入术-STENT”两项收费；

3.开展各类腹部手术分解为“剖腹探查术、XXX术”两项收费；

4.开展“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”分解为“经十二指肠镜乳头扩张术、经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”两项收费；

5.开展胃镜检查分解为“纤维食管镜检查、纤维胃十二指肠镜检查”两项收费；

6.开展肠镜检查分解为“直肠镜检查、纤维结肠镜检查”两项收费；

A3_超标准收费

释义：超过规定的价格标准、数量标准进行收费

1.微创手术、眼科手术等小切口换药收取“大换药、特大换药”费用；

2.“氧气吸入”每日收费超过“持续吸氧”费用；

3.床位费收费数量超过住院天数；

4.公立医疗机构诊疗项目收费单价超过政府核定价格；

5.双侧乳腺钼靶均按全价收取；

6.“手术标本检查与诊断-超过基价每个加收”收费费用大于90元；

7.“血氧饱和度监测、指脉氧监测”按“次”计价

A4_串换收费

释义：无收费标准的项目，但将其串换为目录内名称和价格标准进行收费；或不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费价格标准；或将医保目录外费用串换为目录内费用进行结算

1.将“14×17寸胶片（耗材）”串换为“14×17吋（诊疗项目）”收费；

2.将“穴位贴敷（耗材）”串换为“穴位贴敷治疗（诊疗项目）”收费；

3.将“降温贴（耗材）”串换为“特殊物理降温（诊疗项目）”收费；

4.将“NT-PROBNP（化学发光法）”串换为“PRO-BNP（各种发光法）”“NT-PROBNP（金标法）”收费；

5.将“特医食品”串换为“营养干预（诊疗项）”收费；

6.将“超声切割止血刀刀头（材料费）”串换为“超声切割止血刀（含刀头、诊疗费）”收费；

7.将“微波治疗（物理治疗）”串换为“深部热疗（肿瘤治疗）”收费；

8.将护理健康教育串换“引导式教育训练”或“日常生活能力评定”收费；

9.将产后康复串换为“电子生物反馈疗法、中频脉冲电治疗”等项目收费；、

10.将“超声骨密度”串换为“骨密度测定（核医学-伽马照相）”收费；

A5_自定项目收费

释义：无收费标准的项目，自定项目并收费。（公立医疗机构）

1.静脉重穿刺、急诊手术加收；

2.约束性手套；

3.一般缝线（不可吸收性非特殊理化缝线）

A6_虚记费用

释义：伪造、变造医疗文书或财务票据或凭证或结算数据等；药品或耗材进销存账不符；不能提供药品、诊疗、耗材、器械、医疗服务、设施收费依据。

1.开展CT检查时，实际未使用心电或呼吸门控收取“CT检查使用心电或呼吸门控设备加收”费用；

2.开展MR检查时，实际未进行功能成象收取“磁共振功能成象”费用；

3.开展CT检查时，实际未进行三维重建抽取“CT成象”费用；

4.开展尿常规检查时，实际未做沉渣检查收取“尿沉渣定量（仪器法）”费用；

5.药品、试剂、耗材进销存账不符；

B_支付类

B1_超医保范围支付

释义：药品、诊疗项目、耗材、医疗服务及设施超医保目录支付范围，或超医保约定支付范围纳入结算。

1.非儿童使用“化积颗粒(口服液)”并纳入医保基金支付；

2.非晚期肺癌患者使用“益肺清化膏”并纳入医保基金支付；

3.非缺血性心脑血管疾病急性期住院患者使用“银杏达莫（注射剂）”并纳入医保基金支付，或使用“银杏达莫（注射剂）”医保基金支付超过14天；

4.非低血容量性休克或而非手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者使用“琥珀酰明胶（注射剂）”并纳入医保基金支付；

B2_未按规定比例支付

释义：违反分类支付比例或超限额支付。

1.某人血白蛋白支付比例为0.8，医疗机构维护为0.9；

2.某耗材医保支付比例为0.7，医疗机构维护为0.9；

B3_违反协议规定

释义：违反协议范围将相关项目纳入医保基金结算的。

1.将工伤患者发生的医疗费用纳入医保基金支付；

2.将已经医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗事故所发生的医疗费用纳入医保基金支付；

3.将已经定责的交通事故所发生的医疗费用纳入医保基金支付；

B4_其它违规支付

1.一个疾病周期内开展的偏瘫肢体综合训练等项目支付超过90日；

2.DRG/DIP结算病例不执行”三目录“规定。

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