导 语

医疗服务收入对于医院和医务人员越来越重要，这关系到医生、护士、药师和技师的劳动价值是否通过价格反映出来。劳务价值提升了，那劳务待遇还会远吗？

经过5城两年多的试点，深化医疗服务价格改革试点扩面，国家医保局决定在内蒙古、浙江、四川等3个省份开展全省试点。

医疗服务价格改革破题！

2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，标志着深化医疗服务价格改革进入新阶段。国家医保局会同有关部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，指导河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山等5个城市试点探索医疗服务价格新机制。

两年多来，首批5个试点城市充分吸收“三明医改”核心经验，重点围绕医疗服务价格总量调控、分类管理、动态调整、监测评估等重要机制进行改革试点。目前，已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。

近期国家医保局会同有关部门组织遴选深化医疗服务价格改革试点省份，在更大范围、更高层级、更深层面开展改革试点。经征集试点意向、实地调研考察，综合考虑不同地域、不同改革地区、社会经济发展水平、医保基金运行等多方面因素，决定在内蒙古、浙江、四川等3省开展全省试点。

医疗服务价格，即医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示，医疗服务价格改革是医保领域最后一块也是最难的一块“改革骨头”，两年多来5个试点城市成果初现，但尚未形成可复制的全国模式，在5个城市的基础上增加3个省份，可以积累从点到面的改革经验，边试点边扩围是一个稳中求进的改革路径。

医疗服务价格改革难在哪儿？

大多数人容易把医疗服务价格与求医问药的全部费用划上等号，把看一次病的药费、耗材费、挂号费、手术费等统统理解为医疗服务价格。以东部沿海地区做一台肺癌根治手术为例，总的费用大约是60000元-65000元，其中药品和医用耗材的费用大约占60%-70%，各种手术、诊查、检查化验、护理等医疗服务的费用占30%-40%，其中主要手术操作是“肺癌根治术”，地方医保部门制定了政府指导价，一般是每台手术6000元左右，这就是医疗服务价格，即医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准。

过去一段时间里，除了财政投入部分，公立医院收入靠药品、医用耗材和医疗服务“三驾马车”。其中，药品和医用耗材主要是买进卖出的差价收入，占了大头；医疗服务基于公立医院公益性定位，价格不会随行就市，也不会轻易随着物价总水平等外部因素水涨船高，在公立医院收入结构中占小头。

随着零差率销售、集中带量采购等措施落地见效，公立医院药品和医用耗材的收入占比逐年下降，对医疗服务收入依赖程度逐年加深，医院和医务人员也越来越关心医疗服务价格，表面上是关心价格涨不涨、涨哪些、涨多少的问题；实际上是关心医院能不能维持运行、医生护士药师技师的劳动有没有通过价格反映出来。

近年来，“两会”代表委员也纷纷为公立医院运行、医务人员技术劳务价值发声，比如今年召开的“两会”上有全国人大代表呼吁，“相关部门多听一线医护人员意见，适当提高诊查费、手术费标准”。而对于广大群众来说，大多认同医务人员技术价值、知识价值和劳务价值，大多认同医务人员应获得与其多年求学、技术积累和劳动付出相匹配的收入，但看病就医的支出毕竟是负担，群众自然希望物美价廉，不希望医疗服务大幅涨价、频繁涨价。

这些利益诉求和观念都有其正当合理的一面，但有时也是相互矛盾的；而医疗服务价格就处在这些利益汇聚碰撞的焦点上。

医疗服务价格的管理和改革难吗？答案当然是难，难就难在如何在医院医生的涨价诉求，与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数，在医保、医疗、医药协同发展和治理中，达到保民生、促发展、推改革的目标。

廖藏宜表示，医疗服务价格调整涉及的利益主体很多，直接体现医务人员的劳务价格，也能回应新技术新项目的发展，还决定和影响着医疗产业的发展，调高的话医保基金会存在支付压力，也会增加老百姓的看病负担，调低一些检查检验项目则可能会影响到相关企业的积极性。

医疗服务价格改革到底改什么？

改革试点落实到具体行动上，的确会表现为价格水平的升降起落，但调价不是改革的全部内容，改革的重心是探索建立新的医疗服务价格机制，把调不调、调多少、调什么、怎么调的技术性问题，与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题，统筹起来，形成综合效应。

“调不调”，要探索启动约束条件和触发熔断机制，力争调价与否的总阀门与经济社会发展、医药费用增速、医保基金收支等因素联系起来。定期开展调价评估，都拿评估结果说话，加法减法都有矩可循。

“调多少”，要探索调价“预算”的宏观管理、确定规则和指标体系，让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，力争实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。

“调什么”，要体现价值导向，正面回应医院和医护人员对技术劳务价值的关切，发挥好价格的杠杆作用，引导医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报。

“怎么调”，关键是调价“预算”怎么科学合理并均衡地落到具体项目价格上。调价“预算”盘子有限，而各家医院各个学科成千上万种医疗服务项目，涨价意愿非常强烈，涨价理由也站得住脚，不宜靠行政手段决定谁涨谁不涨。改革探索政府“管总量、定规则、当裁判”的新机制，公立医院算清账提出项目价格意向，医保部门总体按照性价比由高到低的顺序，让符合规则的项目进入调价“预算”盘子。公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现，从而把公立医院自身的能动性激发出来，把众智调动起来，把众力发挥出来。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受第一财经采访时表示，医疗服务价格改革从表象来看是上调技术劳务价格，下调设备检查价格，但这是一种结构性的调整，是为了提医保基金的“含金量”，试点方案提出的总量调控、价格形成、动态调整、监测考核、项目管理等五大机制中，首先就是要建立适时的调价和约束机制。

廖藏宜表示，现在医疗服务价格最受诟病的是两个问题，一是现有的医疗服务项目价格跟医生的劳务价值是极度不匹配的，价格没有体现出真实的劳务价值，二是调价非常滞后。此外，医疗服务价格改革和三医其他政策的协同力度也不够。

医疗服务价格改革和调整的空间从哪里来？

医疗服务价格改革牵一发而动全身，是与药品耗材集采改革、医药价格治理相互独立又相互协同的重要改革任务。正如前面所强调的，改革要构建调价总量的确定规则、指标体系和双向挂钩机制，从社会整体进步发展中积累总量，从医药控费用、降成本的实效中增加总量，为医疗事业的有序发展匹配总量。而并不是一些媒体推测的那样，将这项改革任务作为药品耗材集采改革的“打补丁”或者“跷跷板”。

近年来，药品耗材价格降下来了，医院也在努力降本增效，为调整医疗服务价格创造了有利窗口，被形象地称为“腾笼换鸟”。当然，这不是说把药品耗材价格降下去，把医疗服务价格涨上来；更不是说药品耗材价格降了多少，医疗服务价格也要相应涨多少。药品耗材降价腾出空间，首先要向人民群众释放改革红利，包括群众从降价直接得到实惠，也包括统筹用于支付集采结余留用、新进医保目录药品、新增医疗服务项目，以及调整现有医疗服务价格等，以满足参保群众对新药品、新技术的使用需求。

改革医疗服务价格，是否会影响医生薪资？

国家医保局回应：改革医疗服务价格，

是否意味着医务人员收入要涨

《深化医疗服务价格改革试点方案》出台后，针对大家关心的热点问题，国家医保局有关负责人和相关专家曾接受了记者采访。多位专家曾表示，医务人员收入与医疗服务价格高低、医疗服务的收入，没有直接关系。

“医务人员收入的高低，主要受公立医院的薪酬管理体制以及医院内部绩效分配方案影响。医院如何对不同科室和医务人员进行收入分配和奖励，由医院决定。”廖藏宜说。

《试点方案》明确，建立医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展。

“医疗服务价格改革是医疗、医保、医药三医联动改革的重要组成部分，虽不直接影响医生收入，但有联动关系。”陈秋霖说，“也就是说，价格调整的过程中，将更加体现医务人员的技术劳务价值。”从调研的情况看，各地近期重点提高技术劳务为主的诊察、手术、护理、中医类服务价格。

国家医保局相关负责同志曾明确表示：关于广大医务人员关心的如何更好地体现技术劳务价值，需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制，要把改革红利传导到广大医务人员身上，也要避免将医务人员薪酬与项目价格、创收能力直接挂钩。

“腾笼换鸟”为调整医疗服务价格

特别是医生薪酬制度改革，创造了有利窗口

三明经验的核心是「腾笼换鸟」，药品耗材价格降下来了，医院也在努力降本增效，为调整医疗服务价格特别是医生薪酬制度改革，创造了有利窗口。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林近期表示，“腾笼换鸟”需要用于提高医疗服务价格特别是进行医务人员薪酬制度改革。

福建省医疗保障研究院院长赖诗卿在接受媒体采访时亦表示，三明和福建医改的一个亮点就是整体设计，三医联动。药品招采和支付方式改革是做减法、是控费，腾出空间为医疗服务价格调整和薪酬制度改革创造红利。

然而，医疗服务定价争议较多。上海某三甲医院医生告诉本报记者，医疗服务产品成本构成复杂，除了设备、耗材等成本，还有医生职称、看病耗费时长等其他成本，很难标准化。

国家医保局价格招采司司长丁一磊于2023年底撰写署名文章《协同开创医疗服务价格改革新局面》，认为无论社会发展到什么程度，都要把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。但在坚定不移践行政府主导和公益性的前提下，也要意识到对高效率的医疗机构激励仍不足，高水平医务人员阳光收入与其知识技术价值仍不匹配。通过“腾笼换鸟”调整药耗结构，以利公立医疗机构优化费用结构，提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入占比，才能更多体现医疗技术劳务价值。

总之，通过价格调整优化，引导医疗资源高效配置，支持薄弱学科加快发展，让公立医院靠服务质量吸引患者，让医务人员靠技术价值获得回报，既能切实、有效、合理增加医务人员的工资性收入，又能促进基本医疗服务从“量的增长”转向“质的提升”。