以案释法:医院超量开药致医保基金损失被罚

栏目:卫健聚焦 来源:奇璞智 发布:2024-05-25 浏览:29 收藏

【案情简介】

 

2023年3月20日,甲市医保局在核查上级移交线索时发现,辖区某医院于2022年12月至2023年2月期间对某类患者开展诊疗活动时,涉嫌超量开具药物,涉及2名医生、3名参保人。

 

【调查与处理】

 

甲市医保局对该医院予以立案调查,以线索为突破口,以点带面全面排查,调查结果如下:一是调取线索涉及参保人病历资料,核查诊疗行为合规性,初步掌握超量开药行为情形。二是经询问医院相关负责人,医院承认存在超量开药行为,并主动配合案件调查,提供药物使用自查自纠整改材料。三是核实医院自查数据,结合参保人就诊信息,确定超量开药违规金额,涉及违法违规使用医保基金26415.73元。四是核对医院自认合规数据,发现存在超标准收取药物费用行为,涉及违法违规使用医保基金7182.00元。

 

2023年6月15日,鉴于该医院在案件调查期间能积极配合,如实陈述违法事实并主动提供证据材料,甲市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(二)项、第(三)项的规定,责令改正违法行为,退回医保基金33597.73元,罚款43677.05元。

 

【法律分析】

 

1.违法行为认定。医疗保障部门执法人员对该医院展开调查,经核实,认定该医院存在超量开药、超标准收费的行为,当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……不得违反诊疗规范……超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定。

 

2.处罚裁量标准。在案件处理期间,甲市某医院能积极配合医疗保障部门调查,主动开展院内自查自纠,并提交情况报告等材料。鉴于本案中该医院能积极配合调查,如实陈述违法事实并主动提供证据材料,符合《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第(五)项“应当从轻处罚”适用情形,按照“从轻处罚情节”予以处理。

 

3.处理意见依据。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第(二)项、第(三)项“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款……(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费”的规定,本案中,甲市医疗保障部门责令甲市某医院改正超量开药、超标准收费的违法行为,退回医保基金33597.73元,并按照“从轻处罚情节”对上述违法行为处造成损失金额1.3倍的罚款处理,罚款43677.05元。

 

【典型意义】

 

当前医保基金监管形势仍较为严峻,从国家医保局2022年度医保基金飞行检查情况通报看,仍有大多数医疗机构存在违法使用医保基金行为,如被检查的48家医疗机构均存在“重复收费、超标准收费、分解项目收费”问题。

 

甲市某医院存在的“超量开药、超标准收费”违法行为,属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条提及的“过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费”等七大类违法行为,需进一步强化医保基金使用常态化监管,加大对违法违规行为查处力度,以零容忍的态度打击欺诈骗保行为。

 

本案中,甲市医保局查实甲市某医院存在超量开药、超标准收费的行为,虽暂未发现有欺诈骗保的主观意愿,但已造成医保基金损失,应当依法依规予以处理。以案促改,以案促管,强化警示教育,督促举一反三,落实全面整改,规范定点医药机构医疗服务行为,保障医保基金安全运行,减轻群众看病就医负担。

 

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