案情简介

近期，我市卫生监督机构在对某医疗机构的现场检查中发现，患者于2023年9月3日10时21分入院，经查看病历首次病程记录时间为2023年9月5日8时15分，手术时间为2023年9月5日上午10：00，手术记录完成时间为2023年9月7日下午16：00，患者手术知情同意书中医师王某未签名，手术安全核查表中患者手术开始前，病人身份、手术部位、手术方式相关的信息未进行填写，手术医师王某未签名。根据《病历书写基本规范》相关要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成。

案件处理

执法人员经过现场检查，查阅病历、调查询问等方式取证，认定该医疗机构未严格落实《病历书写基本规范》的要求，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项规定，对该医院及相关人员给予警告，罚款2万元的行政处罚。

案件警示

病历是患者诊疗过程的客观记录，直接反映医疗机构的医疗质量和管理水平，更是医疗损害鉴定的原始证据以及判定医疗机构有无责任的重要依据。发生医疗纠纷时，医患双方共同在场的情况下，患者有权要求封存病历资料，并基于现有病历资料申请医疗损害鉴定。因此，医疗机构应加强对医务人员病历质量的管理和培训，按照要求在规定时限内完成病历书写，提高医学文书质量，减少医疗纠纷的发生。

法律依据

 《病历书写基本规范》

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十二条第二款第（十六）项 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

       《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条第一款：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”
第四十七条第（四）项：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；”。

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