在医保目录限制支付范围的药品中，临床医师和医保管理监管部门存在较大争议的药品，就是限制支付的抗菌药物。
最大的争议点在于：临床医师觉得抗菌药物的使用是合理的，但是不符合医保支付范围要求，属于合理不合规；但是如果按照医保支付范围要求使用，虽然是合规了，但是会耽误患者的诊疗，属于合规不合理。

那真的是这样的吗？
笔者从结合医政管理、医保管理两个角度说说自己的看法，抛砖引玉。

一、医政管理对抗菌药物使用的要求

1.《抗菌药物临床应用管理办法》  
第六条　抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
第二十四条　具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；

第二十七条　严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第三十一条　医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

2.《抗菌药物临床应用指导原则》  
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 
（1）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物
  抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

（3）抗菌药物的经验治疗
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

二、抗菌药物管理等级和支付范围的对比

发现了吗？医保对抗菌药物的限制支付范围，基本上和抗菌药物分级管理的目录相对保持一致。

不知道大家所在的医疗机构对抗菌药物的使用和微生物检测的管理要求具体是怎么样的，但是，有几个指标应该是全国通用的：
①接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;
②接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;
③接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；
④抗菌药物使用强度力争控制在40DDD。
所以，在使用医保限制明确药敏试验证据支付的特殊使用级抗菌药物时，真的做到了合理使用吗？

三、药品说明书的适应症范围大于医保支付范围，怎么办？

限制支付≠限制使用，临床医师使用这些药品的时候，要符合药品说明书适应症范围，做到合理用药。
在符合医保目录限制支付范围的时候，列入医保基金支付，如果临床确需使用，但不符合医保支付范围，那就做好知情告知，让患者自费。
注意：超过药品说明书适应症使用发生的药品费用，医保基金也不予支付。

四、细菌培养及药敏需要一段时间，怎么办？

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，在临床诊断为细菌性感染在开始抗菌治疗之前，应及时留取相应合格标本（尤其是血液等无菌部位的标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

细菌学培养和药敏需要一段时间，这时候可以先让患者自费，做好知情告知。
如果细菌培养出来是阳性，药敏结果支持，那再把之前的自费做退费处理，重新进行医保记账（临床是会多花一些时间）。

如果细菌培养出来是阴性（事实上很多细菌感染因为取材选择、标本处理、培养等不确定因素，阳性率不是特别高），那就自费吧。
条件允许的医院，建议进行信息化，在结算之前加入条件进行确认。

五、根据经验，患者是细菌性感染，但细菌培养结果是阴性，怎么办？

事实上，很多诊断为细菌感染的患者，细菌培养结果是阴性，造成假阴性的原因有很多，有取材的原因（痰培养、咽拭子、血培养的结果并不一致）、有培养的原因等等，因为涉及到临床专业知识，在此不作详细分析。
对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

六、医院在抗菌药物的使用和支付管理中，能做哪些优化措施？

2022年国家医保目录的调整，考虑到了临床的实际情况，抗菌药物的支付范围较前几版的改动较大，更加“人性化”。对比前几年版本国家医保药品不难发现，2022年版国家医保药品目录在每一类抗菌药物中都“开了口子”，如第一代头孢菌素中仅有头孢硫脒限明确药敏试验证据、第二代头孢菌素中仅头孢替安限药敏或重症、第三四代头孢菌素取消了限制、头霉素类仅头孢西丁限药敏或重症、碳青霉烯类中美罗培南调整至限重症、三唑类中取消了伊曲康唑的限制等。

所以，医疗机构要充分发挥好药事管理委员会的功能，在抗菌药物遴选的源头做好筛选、指导临床尽量使用无限制支付条件的药物；使用限制支付抗菌药物一定要注意限制支付条件，未达到限制支付条件但又必须使用时，做好知情同意告知，自费使用。

七、总结

从医院综合管理的角度来说：需要适应新时代医保管理服务特点，建立并完善医院各部门间相互配合、协同管理的综合管理机制。各个职能部门和岗位应当各司其职、相互配合，防止产生悬空效应，及时解决分歧，加强工作协调。做好新形势下的医院医保的精细化管理。

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