医保监管下的“用药不规范”案例分析

栏目:众说观点 发布:2024-04-12 浏览:7 收藏

目前,医保基金智能监管已成为常态化,在医保基金智能审核和严格监控下,医院人员办公进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧,笔者决定推出“医保基金智能监管典型案例剖析”系列推文。今天推出第一期医保基金智能监管典型案例剖析——药品使用监管。

 

智能监管过程中,通过往系统数据里输入简短字节进行筛选,很容易就发现违规,这些违规可能是有意也可能是无意,也可能是“假”违规(数据上传不全),故医疗机构需在申诉时找到合理的申诉理由,避免造成医院的损失。

 

药品违规一:超医保限制用药范围

超医保限制范围用药是大数据监管下医疗机构最常见的违规行为。

 

违规案例  典型案例学习

案例一:医院将“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用“银杏达莫注射液”的费用纳入医保报销。根据《《国家药品目录(2022年)》规定, 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者,支付不超过14天。“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围。

 

案例二:医院将成人使用“消风止痒颗粒”的费用纳入医保报销。根据《国家药品目录(2022年)》规定:限儿童。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。

 

案例三:医院院将门诊患者单独使用中药饮片“阿胶珠”的费用纳入医保报销。根据《国家药品目录(2022年)》规定:中药饮片中标注“□”的指单独使用不予医保基金支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。中药处方中仅有“阿胶珠”一味中药饮片,不符合该药医保限定支付范围。单开一味中药的门诊部注意啦!

违规原因

值得注意的是,超医保限定使用,并非临床不能使用,患者自费是可以使用的。临床常常会把这两个概念混淆。

 

临床医师不熟悉医保政策,开药时没有注意医保限定,只根据临床经验或药品说明书适应症开具药品。针对超医保限定用药,医疗机构可以加强对临床医师的医保用药知识培训,减少医师违规。医保大数据违规情况反馈至医院,医院也要及时与临床医师沟通违规问题,避免重复违规被扣款。

 

药品违规二:超适应症用药

典型案例

案例一:医院为仅诊断为“肌肉拉伤””的患者开具“阿卡波糖片”并纳入了医保报销。该药品说明书适应症:(1)Ⅰ型糖尿病。(2)降低糖耐量减低者的餐后血糖。” “肌肉拉伤”患者无糖尿病相关诊断,不符合药品适应症。

 

案例二:医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报销。根据药品说明书,该药品用于慢性前列腺炎,前列腺增生属湿热淤阻症,证见:尿频,尿急,尿淋沥,会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛,阴囊潮湿等。女性患者使用不符合药品适应症。

 

案例三:医院给成年患者开具“安儿宁颗粒”并纳入了医保报销。根据药品说明书,该药品用于治疗小儿风热感冒,咳嗽有痰,发热咽痛,上呼吸道感染见上述证候者。该成人患者使用不符合药品法定适应症。

违规原因

超适应症用药违规,大多数原因是由于开药医师临床诊断上传不全导致,如患者因“肌肉拉伤”就诊,就诊过程中反映自身患有糖尿病,药已经吃完,要求接诊医生为自己开“阿卡波糖片”,如果医师没有增加糖尿病诊断,直接开药,导致结算数据没有与药物相匹配的诊断,就容易出现超适应症用药的违规问题。

 

代开药也是医院门诊常见的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药,医院做好相关登记。家属使用自己的身份信息挂号代开药,上传结算就容易出现用药与患者性别不符情况。

 

药品违规三:门诊慢病患者超量开药、重复开药

典型案例

案例一:医院给门诊慢特病患者开具“雌二醇地屈孕酮片”336片。根据《长期处方管理规范(试行)》规定,评估患者诊疗需要,长期处方的处方量一般在四周内;根据慢性病特点,病情稳定的患者适当延长,最长不超过十二周。该药品处方,qd服用一次一片、一天一次,本次就诊用量可累计服用336天,属于超量开药。

 

案例二:医院给门诊患者同时开具“瑞舒伐他汀钙片”和“阿托伐他汀钙片”并纳入医保报销。根据《中国药典(2020年版)》记载,瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是他汀类药物,都是用于治疗高胆固醇血症、降低血脂。同一患者单次同时开具2种或2种以上药理作用相同或作用机制相似的药物属于重复用药。

违规说明

门诊接诊医师在为患者开药时,注意核算用药天数,慢病患者用药须遵守当地政策规定,避免超量开药。

 

超量开药,重复开药大数据监管也是会被发现的,医疗机构要重视门诊诊疗的规范性。

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