心血管内科病历

1．现病史

（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3．家族史 

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4. 体格检查

（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

细节要点

专科体格检查部分：

1.只注意颈静脉，不注意颈动脉。

不大描写颈动脉杂音的有无？是一侧还是两侧？这里面有讲究的。一则有研究表明，颈动脉斑块形成对冠状动脉斑块有预测价值；二则单侧的颈动脉杂音可能是颈动脉狭窄所致，此时颈动脉区最响，而双侧的颈动脉杂音，可能是心脏问题传导而来，此时心底部最响。

2.有无胸骨压痛？

这个不写，反映了对血液病的警惕意识不强。

3.肺部检查的触觉语颤和语音传导不大描写；呼气相有无延长也不大描写。

心内科有不少症状和呼吸科是共有的，注意这些体征有无异常对鉴别诊断是有帮助的。

4.心脏本身的描写，主要有两大突出问题：

一是注意左心，不注意右心异常体征的描述（有关肺动脉高压异常体征的描述）。摊开本科的教材，就可以看到，有关这方面的异常体征有：A2和P2的变化，S2有无分裂、具体是什么分裂？颈静脉搏动、右室的抬举样搏动和震颤、肺动脉瓣区喷射音等等，都少有描写。

二是不注意心音的描述。从第一心音到第四心音，描写不全。例如，S1有无强弱变化？一个胸痛走进急诊室的患者，你听诊器一搭，发现S1低钝，你不怕AMI么？一个心衰患者，S1增强，你不会怀疑到甲亢在背后捣鬼么？ACS入院治疗前后，有无S3/S4的出现/消失，对疾病进展的判断也是有帮助的。

其他的：

1.注意左右心，不注意心包问题，表现为不注意心包摩擦音有无的描写。2.不注意周围血管征有无的描写。

3.不注意周围动脉的描写。例如：不大描写两侧脉搏是否对称，不大描写股动脉搏动是否明显（准备做PCI的病历很少见到提及这方面的信息）。

4.杂音特点描写不全面。通常只写了部位、时期。

5.只写心脏瓣膜区有无病理性杂音，没有提及整个心前区甚至前后胸壁有无血管杂音。起码反映了肺血管病的警惕意识不强。

病历反应医生临床诊疗的逻辑思维，病程记录体现临床诊疗过程中患者的病情变化、用药调整及医患沟通等情况，既是临床诊治的实时写照，更是医疗质量安全的保障。康复医学科收治特点是病种多，合并症多，涉及知识面广，所需知识储备量大。写好病历是每位医生对患者负责，也是对自己负责。