一、总原则

1.在本次医疗事件中，要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。

例 1:患者以“高血压3级，脑动脉供血不足”入院，行MRI提示:“腔隙性脑梗死”

主要诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)

其他诊断:高血压3级(I10.x05)

脑动脉供血不足(167.803)

例 2:患者因“癫痫发作”人院检查,经头部MRI检查,提示:“垂体瘤”，经药物治疗癫痫好转出院。

主要诊断:其他癫痫(G40.800)

其他诊断:垂体瘤(D35.200x010)

2.主要诊断就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。

例:患者因“高血压3级，脑动脉供血不足”人院准备行常规治疗，入院后发生大脑动脉栓塞脑梗死。

主要诊断:大脑动脉栓塞引起的脑梗死(I63.400)其他诊断:高血压3级(I10.x05)

脑动脉供血不足(I67.803)

二、对纳入病种付费、临床路径管理的主要诊断选择

1.当出现依照《按病种收费技术规范(试行)》中推荐的320个“按病种收费技术规范表”进行全过程诊疗收费的病例，直接选择与之对应的相关病种为主要诊断。涉及神经内科的主要病种有:短暂性脑缺血发作、脑出血、吉兰-雷综合征、多发性硬化、癫痫、重症肌无力、脑梗死、全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE)、肌萎缩侧索硬化(ALS)急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎、视神经脊髓炎、亚急性脊髓联合变形、新型隐球菌脑膜炎、三又神经痛。

例1:患者因“脑梗死后遗症,短暂性脑缺血发作”入院行DSA检查。

主要诊断:短暂性脑缺血发作(G45.900x001)

其他诊断:脑梗死后遗症(I69.300)

主要手术:脑动脉造影(88.4100)

2.对纳入国家卫计委《临床路径清单》管理的病例，应选择“临床路径”相对应的病种为主要诊断。

例1:患者因“重症肌无力”入院并纳入临床路径管理

主要诊断:重症肌无力(G70.000)

“腔隙性脑梗例 2:患者因“帕金森病，腔隙性脑梗死”入院，死”纳入临床路径。

主要诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)

三、对复杂诊断的主要诊断选择

1.如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那要选择这个重要的临床表现病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况，如循环衰竭等作为主要诊断。

例:患者因“脑梗死后遗症,短暂性脑缺血发作,混合型颈椎病入院，临床诊断为“脑梗死后遗症”。

主要诊断:短暂性脑缺血发作(G45.900x001)

其他诊断:脑梗死后遗症(I69.300)

混合型颈椎病(M47.802)

2.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。例:临床诊断“循环衰竭，感染性休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病，肺部感染，脑出血”

主要诊断:脑出血(I61.900)

其他诊断:循环衰竭(R57.901)

感染性休克(R57.200)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103)

肺部感染(J98.414)

四、对已治疗和未治疗的疾病主要诊断选择

对已治和未治的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断。例:患者因“高血压病，腔隙性脑梗死，混合型颈椎病”入院针对脑梗死行药物治疗好转后出院。

主要诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)(已治)其他诊断:高血压3级(I10.x05)

混合型颈椎病(M47.802)(未治)

五、对合并诊断的主要诊断选择

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。

应特别注意脑梗死的合并编码及假定分类情况，假定为脑动脉闭塞和狭窄造成脑梗死的和未造成脑梗死的。

例1:患者因“高血压病，脑梗死，颈内动脉狭窄”入院。

主要诊断:颈内动脉狭窄脑梗死(I63.201)

其他诊断:高血压3级(I10.x05)

例 2:临床诊断“脑梗死，偏瘫，高血压3级”

主要诊断:栓塞性偏瘫(I63.401)

其他诊断:高血压3级(I10.x05)

例3:临床诊断“高血压性心脏病,充血性心力衰竭,高血压病”主要诊断:高血压心脏病伴有(充血性)心力衰竭(111.000)

例4:临床诊断“高血压3级，慢性肾脏病4期,高血压性肾病,高血压性心脏病，慢性心力衰竭，高脂血症”。

主要诊断:高血压心脏和肾脏病同时伴有心力衰竭和肾衰竭(I13.200)

其他诊断:高脂血症(E78.500)

六、对存在手术及操作时的主要诊断选择

以手术治疗为住院目的的,则选择与主要手术及操作治疗相一致的疾病作为主要诊断。

例:患者因“脑梗死，高血压病，高脂血症”入院后，行脑动脉造影检查，后诊断为“腔隙性脑梗死”

主要诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)

其他诊断:高血压病(I10.x00)

高脂血症(E78.500)

主要手术:脑动脉造影(88.4100)

七、对手术并发症的主要诊断选择

1.当住院是为了治疗手术和其他操作治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

例:临床诊断“颈内动脉支架术后，再狭窄”入院

主要诊断:颈内动脉支架植入后再狭窄(T82.807)损伤、中毒外部原因:人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发症原因(Y83.100)

2.急诊手术后出现的并发症,应视具体情况根据花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)的原则，正确选择主要诊断。

例1:患者因“急性阑尾炎”入院行“阑尾切除术”后发生脑梗死，转神经内科行“经皮椎动脉支架置入术”

主要诊断:椎动脉狭窄脑梗死(163.208)(消耗医疗资源最多)

其他诊断:急性阑尾炎(K35.900)

例 2:患者因“股骨颈骨折”入院行“全关节置换术”，手术后发生“腔隙性脑梗死”转神经内科治疗好转后出院。

主要诊断:股骨骨折(S72.900)(消耗医疗资源最多)

其他诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)

3.择期手术前出现的并发症，应视具体情况依照花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)的原则，正确选择主要诊断。当以并发症为主要治疗目的，选择并发症为主要诊断。

例:患者因“冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病”入院准备行“CAG”检查，术前发生“脑梗死”。

主要诊断:脑梗死(I63.900)

其他诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103)

高血压病(I10.x00)

4.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

例:患者“颈动脉狭窄”，行“颈动脉支架植入术”，术后发生穿刺血管血栓形成。

主要诊断:颈动脉狭窄(I65.200x001)

其他诊断:人工动静脉瘘血栓形成(I97.805)

八、对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择

1.患者由于某种症状、体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

例:研究了全部患者资料仍找不到能说明诊断晕厥的原因时

主要诊断:晕厥(R55.x00x001)

2.当症状、体征和异常检查结果有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

例:临床诊断“眩晕，基底动脉供血不足”

主要诊断:椎-基底动脉供血不足(G45.002)

九、对怀疑诊断的主要诊断选择

1.因怀疑诊断住院，在出院时仍然未能确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断(这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似)。

例:患者“腔隙性脑梗死?”入院，出院时仍未确诊。

主要诊断:腔隙性脑梗死(I63.801)

2.因怀疑诊断住院，但在进行检查和观察之后，表明无需作进步处理或医疗，主要诊断为“可疑……疾病观察”。

例:患者“精神和行为障碍?”入院，在进行检查和观察后，表明无需作进一步处理或医疗。

主要诊断:可疑精神和行为障碍观察(Z03.200)

十、对多个诊断的主要诊断选择

1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码。这样的编码主要用于与 HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。

例:HIV病毒引起的脑病、分歧杆菌感染、卡波西肉瘤。

主要诊断:HIV病造成的分类与他处的多发疾病(B22.700)

其他诊断:HIV病性脑病(B22.000)

HIV 病伴分歧杆菌感染(B20.000)

HIV病造成卡波西肉瘤(B21.000)

2.当通过住院诊断、病情检查、提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同时符合主要诊断标准，任何一个疾病均能作为主要诊断。例:患者入院行颈动脉造影+冠脉造影，提示“颈总动脉斑块，冠状动脉粥样硬化”。

主要诊断:颈总动脉斑块(I65.200x014)

其他诊断:冠状动脉粥样硬化(I25.102)

十一、对疾病急慢性情况的主要诊断选择

1.当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且疾病分类中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例:临床诊断“血管性痴呆，急性发作”

主要诊断:急性发作的血管性痴呆(F01.000)

2.当基本情况(健康危害、医疗资源、住院时间)相似时，患者同时具有慢性病与急性病者，应优先选择急性病为主要诊断。例:临床诊断“陈旧性脑梗死，急性肺栓塞”

主要诊断:急性肺栓塞(I26.900)

陈旧性脑梗死(I69.300x002)

十二、对“笼统性”诊断的主要诊断选择

当主要诊断只是个笼统的术语时，而其他诊断对疾病的性质有更为具体的描述，选择后者。

例1:临床主要诊断“脑血管意外”其他诊断“出血性脑梗死”

主要诊断:出血性脑梗死(I63.903)

例2:临床主要诊断“脑出血”其他诊断“大脑中动脉的蛛网膜下出血”

主要诊断:大脑中动脉的蛛网膜下出血(I60.100)

十三、对中毒的主要诊断选择

因药物的不良反应或药物中毒入院，以治疗中毒为主要目的的将有害效应或中毒本身作为主要诊断，临床表现为其他诊断。例:患者“致幻剂急性中毒”入院。主要诊断:致幻药中毒(T40.901)

损伤、中毒外部原因:致幻药[致幻剂]的有害效应

(Y49.600)

十四、对后遗症情况的主要诊断选择

后遗症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈),但残存着某些影响身体情况的症状和体征。

因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码。

例1:临床主要情况:“脑梗死后遗症，偏瘫”

主要诊断:偏瘫(G81.900)

其他诊断:脑梗死后遗症(I69.300)

例 2:患者“脑梗死后语言困难”入院。主要诊断:语言困难(R47.001)

其他诊断:脑梗死后遗症(I69.300)十五、对死亡患者的主要诊断选择

主要诊断应与根本死亡原因保持一致，根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。

例:患者因“昏迷,出血性脑梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级”抢救无效死亡。

主要诊断:出血性脑梗死(163.903)

其他诊断:昏迷(R40.200)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(I25.103)

高血压3级(I10.x05)

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台！

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台，让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容，围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务，帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品，在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时，也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会，实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术，基于海量的知识库资源，提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能，为用户提供更多AI智能化服务，让每个人都成为知识的创作者！