在DRG/DIP支付改革大背景下，病案首页与医保清单的脓毒症诊断越来越多。而且ICD-10中有“败血症”、“脓毒症”、“脓毒血症”等各种不同的表述，导致编码员在实际工作中出现很多困惑。

本文拟对工作中常见的误区做简单探讨。

1.脓毒症的定义演变

1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症是指由感染引起的机体全身炎症反应综合征（SIRS）。有器官功能障碍者被定义为严重脓毒症。脓毒性休克(也称感染性休克)指的是经充分液体复苏仍不能纠正的低血压及组织低灌注。

近年随着对脓毒症认识的不断深入，学者们发现SIRS已经不足以客观、特异的体现脓毒症的内涵。因此2016年公布的第三版国际共识定义，脓毒症是由于宿主对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。这版指南不再使用SIRS和严重脓毒症的概念。脓毒性休克是脓毒症的亚型，指经充分液体复苏后仍需要血管活性药物来维持MAP＞65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。

最新的2021年拯救脓毒症运动国际指南沿用了上述定义，推荐使用SOFA评分、qSOFA评分、NWES评分、MEWS评分等工具快速识别脓毒症。感染+SOFA≥2。“脓毒症”被定义为宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，感染+SOFA≥2。“感染性休克”则定义为脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。但目前还是没有诊断脓毒症的“金标准”，只能根据临床资料综合诊断。

ICD-10中的各种不同名称也在2010年予以修订，这些表述已统一改为“脓毒症（sepsis）”。

2.脓毒症只能用A41编码吗？

不是。A41指的是其他细菌引起的脓毒症。各种各样的感染都可能导致脓毒症，而ICD-10中脓毒症相关编码的轴心是病因，病原体不同，编码不同。

新生儿和孕产妇脓毒症分布在P编码和O编码，作为手术和医疗并发症的脓毒症分布在T80-T88，需要时可使用第一章的脓毒症编码作为附加编码说明病原体类型。

脓毒症的ICD分类在国际疾病分类（ICD）包括以下编码：

1、A40链球菌性败血症，具体包括：

A40.0 A族链球菌性败血症

A40.1 B族链球菌性败血症

A40.2 D族链球菌性败血症

A40.3 肺炎链球菌性败血症

A40.8 其他链球菌性败血症

A40.9 未特指的链球菌性败血症

2、A41其他败血症，具体包括：

A41.0 金黄色葡萄球菌性败血症

A41.1 其他特指的葡萄球菌性败血症

A41.2 未特指的葡萄球菌性败血症

A41.3 流感嗜血杆菌性败血症

A41.4 厌氧菌致脓毒症

A41.5 其他革兰氏阴性病原体性败血症

A41.8 其他特指病原体性脓毒症

A41.9 脓毒症,原因不明

3、R65全身炎症反应综合征，具体包括：

R65.0 传染性病因的全身炎症反应综合征不伴有器官衰竭

R65.1 传染性病因的全身炎症反应综合征伴有器官衰竭

4、其他特定病原体导致的脓毒症编码，包括：

A02.1 沙门氏菌性脓毒症

A03.8 志贺氏菌性脓毒症

A20.7 鼠疫性脓毒症

A21.7 土拉菌血症性脓毒症

A22.7 炭疽性脓毒症

A23.8 布鲁氏菌性脓毒症

A24.1 鼻疽和类鼻疽性脓毒症

A26.7 丹毒丝菌性脓毒症

A28.0 巴斯德菌病性脓毒症

A28.2 肠外耶尔森菌病性脓毒症

A32.7 李斯特菌性脓毒症

A39.2 急性脑膜炎球菌血症

A39.3 慢性脑膜炎球菌血症

A39.4 未特指的脑膜炎球菌血症

5、产褥期相关的脓毒症编码，包括：

O85 产褥期脓毒症

O75.3 产程期间脓毒症

O08.0 流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后生殖道和盆腔感染的脓毒症

6、新生儿脓毒症的编码有以下几种：

P36.0 B族链球菌性新生儿脓毒症

P36.1 其他和未特指的链球菌性新生儿脓毒症

P36.2 金黄色酿脓葡萄球菌性新生儿脓毒症

P36.3 大肠杆菌性新生儿脓毒症

P36.4 厌氧菌性新生儿脓毒症

P36.5 其他和未特指的葡萄球菌性新生儿脓毒症

P36.8 新生儿其他的细菌性脓毒症

7、医源性的脓毒症编码为:

输血后、操作后、免疫接种后发生的脓毒症编码分别为：

T80.2 输注、输血和治疗性注射后的脓毒症，

T81.4 操作后的脓毒症，

T88.0 免疫接种后的脓毒症。

这些编码用于在医疗记录中明确指出脓毒症与特定的医疗操作或治疗之间的因果关系。

3.脓毒症与SIRS的编码互不包括吗？

不是。脓毒症可以包含感染引起的SIRS，但非感染因素引起的SIRS却不在脓毒症范畴，两者既有联系又有区别，需根据具体病历选择编码。

4.脓毒症一定是血流感染吗？

不是。只有血流感染才能引起脓毒症是受陈旧的败血症概念影响。脓毒症最新定义强调对感染的失调反应，但并不只有血流感染才能引起异常的机体反应，局部严重的感染亦可以引起机体强烈的全身反应。

5.血培养阳性的脓毒症一定可以编码阳性病原体的脓毒症吗？

不可以。血培养的阳性率较低，约在10%-15%左右，受到皮肤准备、消毒、采血量、采血时机、标本转运及保存、缺乏厌氧菌培养、污染菌等多种因素影响，也可能是假阳性结果。还有菌血症（Bacteraemia）也会出现血培养阳性，菌血症是指病原体侵入血流，但迅速被人体防御系统清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。而当血培养结果为阴性时，也不能确定血流中一定没有致病微生物的存在，可能是假阴性的结果。编码工作中遇到这种情况，只有与医师充分沟通，明确血培养结果对该份病历的意义，才能准确编码。

6.脓毒症这么严重，一定要做主要诊断吗？

应根据实际情况区分。脓毒症是机体对感染反应失调所表现出来的一组临床症候，并不是某种具有特定性质的疾病。填写病案首页时，当原发感染明确时，应选择原发感染作为主要诊断，脓毒症作为次要诊断，需要时附加编码说明脓毒性休克。而填写医保清单时，为了更准确的反映医疗消耗，当脓毒症花费医疗资源最多，可选择脓毒症作为主要诊断，否则应同上述首页填写规则。

需要注意的是，2010年A41.9脓毒性休克（又称感染性休克）被修订为R57.2，一般不建议作为主要诊断。

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