案情简介

患者孔先生（52岁），因10天前出现气促，在当地卫生院治疗，症状未见明显好转，到县医院住院治疗，入院诊断：左侧气胸。次日行胸腔闭式引流术排气。术后查胸部CT示：1、左侧大量气胸并少量胸水，左肺受压缩小（60%以上）并多发肺大泡；2、左下肺感染、支扩；3、右肺肺气肿并内侧胸膜下肺大泡形成。

10天后转外科治疗，转科第3天在全麻下行胸腔探查转开胸左肺大泡切除术、右胸腔闭式引流术（拟行手术全麻胸腔镜下左肺大泡切除术），术后转ICU护理，诊断：1、失血性休克；2、重度贫血等。术后次日10:50患者突然出现神志不清，全身苍白，肢端发绀，左侧胸腔引流管见大量血性引流液，心率下降，12：10患者经抢救无效后宣告死亡。

死亡原因：失血性休克、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能IV级。死亡诊断：1、失血性休克；2、重度贫血；3、左侧肺大泡切除术；4、右侧胸腔闭式引流术后；5、左侧气胸并多发肺大泡；6、右侧气胸；7、支气管扩张；8、肺部感染；9、右肺肺气肿并肺大泡形成；10、低粒细胞血症；11、低蛋白血症；12、冠心病急性下壁心肌梗死泵功能IV级。

1个月后，卫生局委托司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为：患者符合在患冠心病、气胸并肺气肿（肺大泡）等病变基础上，因胸腔手术后左下肺裂口出血致失血性休克致死。自身所患心、肺病变与胸腔手术后左下肺裂口出血在死亡后果中起同等作用。

患者家属因县医院不同意按照50%赔偿，根据鉴定意见起诉要求其赔偿各项损失共计44万余元。

法院审理

诉讼中，医患双方同意法院重新委托医疗损害鉴定。鉴定意见认为：患者因左侧肺大泡合并气胸行胸镜中转开胸左侧肺大泡切除术，因术中出血、术后左下肺裂口出血致失血性休克死亡，医方予以患者行电视胸腔镜下左肺大泡切除手术不存在过失行为。医方未行肺功能检查和动脉血气分析进一步了解患者肺功能情况，术前准备欠完善。手术属四级手术，手术的主刀医生仅具备有外科主治医师资格，尚达不到独立进行四级手术操作资质条件。医方未行术前讨论，术前小结中对于手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等亦无描述，医方存在违反诊疗常规、手术分级管理规范、病历书写规范以及对于患者病情复杂性认识不足的过失。

患者在术中出血较多，医方在手术长达9个小时时间内，未曾查过血常规、凝血功能，也没有申请输注红细胞、血浆等输血措施，以充分防治失血性休克。术后患者转入ICU，昏迷状，严重贫血，失血性休克状态，这与患者术中失血、贫血未能及时纠正，加之长时间手术对机体的重大创伤应激有直接相关性。医方在术中中转开胸手术，病历中没有病情沟通记录，也没有签署相应知情同意书，未尽知情告知义务。

患者术中已经发生出血，术后患者休克持续未能改善，并提示存在内出血的情况下，医方应及时予以开胸探查及止血。但医方在术后即没有积极输血，也没有予以开胸探查止血，患者持续处于失血性休克、严重贫血状态，最终死亡。综上，认为医方术后对患者失血性休克救治不力，未及时、充分输血补充血容量，未及时开胸探查止血，存在过失行为。鉴定意见认为医方的过失在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，综合评定，建议参与度拟为61%-70%为宜。

一审法院认为，患方根据鉴定意见将诉讼标的变更为要求县医院承担70%的责任，要求赔偿患方各项损失共计62万余元。鉴于患者自身疾病复杂性、并发症等因素也与患者死亡后果之间存在因果关系，酌情认定县医院承担65%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项经济损失共计56万余元。

医方不服，提起上诉。医方认为鉴定意见所依据的事实基础错误，不具有证据效力，要求重新鉴定。患方认为，本案经过两次鉴定，起诉时也是请求医方承担50%的责任，诉讼中双方协商同意法院再次委托鉴定，鉴定意见作出后医方在整个一审中也没有提出重新鉴定申请，不同意重新鉴定。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案是医方违反医疗质量安全核心制度造成患者损害所引发的医疗纠纷。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质量安全核心制度目前共18项，从本案例信息来看，县医院违反了18项医疗质量安全核心制度中的病历管理制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等制度。

手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。为提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，我国对手术实行分级管理制度根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，分为四级。

医疗机构应当建立手术分级管理工作制度、手术分级管理目录以及手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。本案例县医院为患者所实施的“胸腔探查转开胸左肺大泡切除术、右胸腔闭式引流术”属外科中的四级手术，该院手术医师因未达独立进行四级手术操作资质条件，故被法院认定存在过错。

同时，医疗机构对于四级手术应当建立术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。作为手术医生，必须参加术前讨论，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书，且术前讨论的结论应当记入病历。本案中医方对四级手术未行术前讨论，并且术前小结中对于手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等亦无描述，严重违反了医疗质量安全核心制度。

另外，由于医疗损害案件涉及医学专业问题，在目前法律制度框架下，对医疗行为是否存在过错及患者所诉的损害后果是否存在因果关系有赖专业鉴定机构进行判断，鉴定意见是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案经过两次鉴定，诉前鉴定意见已确认医方承担同等责任，因医方拒绝按照50%比例赔偿才引发诉讼。诉讼中医患双方协商同意由法院再次委托鉴定，鉴定意见认定医方的过失在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，综合评定，建议参与度拟为61%-70%。该鉴定意见作出后，在司法实践中即使医方在一审中提出重新鉴定申请，也很难得到人民法院的允许。据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，人民法院同意重新鉴定的案件占比仅为3.89%，由此可见，在审判实践中，启动重新鉴定相当困难。

医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员的行为准则，是保障医疗安全的基础。医疗机构应从案例中总结经验教训，加强本机构医疗质量管理制度建设，加强对医务人员医疗行为合规的培训和考核，使核心制度真正融入到具体的诊疗活动中。