病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄：51岁  性别：男 住院天数：7天

患者因“面躯干双手开水烫伤1小时伴疼痛”入院，专科情况：面部浅Ⅱ°烫伤（1%），躯干浅Ⅱ°烫伤（12%），双手浅Ⅱ°烫伤（2%）。入院后创面均进行非切除性清创后面颈暴露治疗，躯干包扎治疗，患者创面愈合好转出院。

临床诊断

1.面躯干双手15%浅Ⅱ°开水烫伤

病案编码

质控前

主要诊断：面部二度烧伤 T20.201

其他诊断：躯干二度烧伤 T21.200

手部二度烧伤 T23.200x003

主要手术操作：无

其他手术操作：无

入ADRG组：WR2 烧伤面积＜30%的烧伤或其他烧伤

质控后

主要诊断：躯干二度烧伤 T21.200

其他诊断：累及体表10%~19%的烧伤 T31.100

多处二度烧伤 T29.200x001

手部二度烧伤 T23.200x003

面部二度烧伤 T20.201

主要手术操作：皮肤和皮下组织非切除性清创 86.2800x012

其他手术操作：无

入ADRG组：WR2 烧伤面积＜30%的烧伤或其他烧伤

病例解析

临床医生在填写病案首页时，习惯性按照疾病诊断部位顺序填写，但按照烧伤病例的主要诊断选择原则，本案例中患者面部、手部和躯干烧伤同为二度烧伤，烧伤面积最大部位为躯干，故主要诊断修正为躯干二度烧伤；主要手术为针对主要诊断所施行的手术操作：非切除性清创术。

本案例的主要诊断编码修订为躯干二度烧伤 T21.200，且对于烧伤病例要注意补充编码根据体表累及范围分类的烧伤 T31，多于多部位烧伤病例可补充编码身体多个部位的烧伤T29。

本次治疗主要是创面非切除性清创后面颈暴露治疗，躯干包扎治疗，临床医生在填写首页时遗漏了操作名称，应补充编码“皮肤和皮下组织非切除性清创 86.2800x012”，并作为主要操作编码。此处应注意切除性与非切除性清创术之间的区别，“伤口、感染或烧伤的切除性清创术 86.22”指切除性去除坏死组织、坏死物、腐肉；“伤口、感染或烧伤的非切除性清创术 86.28”指通过刷洗、冲洗术 高压下、擦洗、洗涤、水刀 喷射等方式去除坏死组织、坏死物、腐肉。

对比CHS-DRG 1.1与CHS-DRG 2.0入组方案，本案例入组差异如下表所示：

该病例 CHS-DRG 2.0 入组：

该案例质控前主要诊断为面部二度烧伤 T20.201，无手术操作；质控后，主要诊断调整为“躯干二度烧伤 T21.200”，主要手术操作为“皮肤和皮下组织非切除性清创 86.2800x012”；在CHS-DRG 2.0中，质控前后病例入组相同，均入组于ADRG组“WR2 烧伤面积＜30%的烧伤或其他烧伤”为内科组。“皮肤和皮下组织非切除性清创 86.2800x012”在CHS-DRG 1.1中可以入外科组，但在CHS-DRG 2.0中不再做为影响入组的因素。

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