01  什么是医保飞行检查？

医保飞行检查，全称“医疗保障基金飞行检查”，是指由国家和省、市医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

02  实施方式及其他

二、实施方式

1.组织单位：医保飞行检查由国家和省、市医疗保障行政部门负责组织实施。

2.检查对象：包括定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

3.检查方式：采用不预先告知的现场监督检查方式，即“飞行”模式，以确保检查的突然性和有效性。

三、检查内容

医保飞行检查的内容通常包括但不限于以下几个方面：

1.医保基金的筹集、管理和使用情况；

2.定点医药机构的服务质量、收费标准及医保政策执行情况；

3.医保经办机构的管理和运作情况；

4.其他与医保基金使用和管理相关的内容。

四、检查结果的处理

对于医保飞行检查中发现的问题，医疗保障行政部门将依法依规进行处理。具体处理方式包括但不限于：

1.对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

2.对违反医疗保障相关法律、法规、规章的，依法作出行政处罚；

3.对涉嫌违纪或者职务违法、犯罪的问题线索，移送纪检监察机关或其他相关部门处理。

03  检查中需要准备的资料？

一、医保收费相关文件和证据

1.收费明细记录：医疗机构应提供详细的收费明细记录，涵盖药品费用、医疗服务费用等，确保所有收费项目均符合医保规定。

2.医保结算单：提供医保结算单，证明医疗机构已按照医保政策进行结算。

3.收费合规性证明材料：如内部收费管理制度、收费审核流程等，这些材料可以证明医疗机构的收费行为合规。

二、处方审核相关文件和证据

1.处方管理制度文件：提供医疗机构的处方管理制度文件，包括处方的开具、审核、调配、保存等流程。

2.处方审核记录：展示医疗机构对处方的审核过程，包括审核人员、审核时间、审核结果等。

3.处方错误和滥用药品的防范措施：提供医疗机构为防止处方错误和滥用药品所采取的措施和制度。

三、疾病诊断和治疗相关文件和证据

1.医学规范和标准：提供医疗机构遵循的医学规范和标准，以证明其疾病诊断和治疗行为的合规性。

2.诊断和治疗记录：包括患者的病历、诊断报告、治疗计划等，这些记录可以证明医疗机构的诊断和治疗行为符合医学规范。

3.不必要检查和治疗的避免措施：提供医疗机构为避免不必要的检查和治疗所采取的措施和制度。

四、其他相关资料

1.医疗机构执业许可证：证明医疗机构的合法经营资质，以及核查医院是否存在超范围开展诊疗项目等情况。

2.放射诊疗许可证及大型医用设备配置许可证：证明医疗机构开展放射诊疗和配置大型医用设备的合法性，以及核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查等情况。

3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表：用于核查医疗机构依法执业情况（如西医开展中医诊疗）以及本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）。

4.专用设备盘点表：证明医疗设备的数量和使用情况，以及核查设备数量是否足够、收费数量是否合理等。

5.药品、耗材出入库明细及盘点明细：证明药品和耗材的采购、使用和库存情况，以及核查是否存在虚假库存、不合理使用等问题。

6.财务报表、科目余额表、序时账：证明医疗机构的财务状况和医保基金的使用情况，以及核查业务收入、业务支出、科目余额等是否合理。

7.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息：如果医疗机构开展药物临床试验，需要提供GCP协议和受试者基本信息，以证明试验的合规性和受试者的权益保障。

04  医保飞行检查的大致流程

一、准备阶段

1.确定检查对象和范围

 1.根据飞行检查计划和要求，确定被检单位和检查内容。这通常包括定点医疗机构、定点药店等，以及它们在使用和管理医保基金方面的相关情况。

2.制定检查方案

 1.根据被检单位的实际情况，制定详细的检查方案。这包括明确检查时间、地点、人员分工等要素，并准备必要的检查工具和资料。

2.数据准备与筛查

 1.提取被检统筹区医保相关业务数据，利用已有规则进行初筛，筛选出疑似违规行为的疑点数据。这些数据将作为现场核查的重要依据。

二、现场核查阶段

1.到达被检单位

 检查组到达被检单位后，向被检查对象出示执法证件及相关工作证件，并送达检查通知书。

2.现场核查与资料审查

 1.检查组深入被检单位进行现场核查，通过查阅资料、查看账目、询问调查等方式了解医保基金使用情况和管理水平。

 2.审查被检单位提供的所有与医保基金使用和管理相关的文件和资料，包括但不限于财务报表、医保基金收支记录、费用核算单据、服务管理文件等。

5.发现新疑点与固定证据

  1.如果在现场走访中或在对纸质病历、费用清单等资料的核查过程中发现新的疑点，检查组将编制对应规则，筛选数据，并重复数据准备与筛查、现场核查与资料审查等步骤，以固定证据并确认违规行为。

三、数据分析与报告阶段

1.数据分析与比对

 1.对收集到的数据进行深入分析和比对，查找存在的问题和异常情况。这通常包括对项目费用总额或次数的总体分析、项目与项目之间的重合率分析、就诊人次的合理性分析等。

2.形成检查报告

 1.根据现场核查和数据分析结果，形成详细的检查报告。报告将列出所有违规行为的证据，并提出整改建议和处理意见。

四、反馈与整改阶段

1.反馈检查报告

 1.将检查报告反馈给被检单位和相关部门，并督促其按照要求进行整改。

2.跟踪整改情况

 1.医疗保障行政部门将对被检单位的整改情况进行跟踪和督导，确保问题得到有效解决。

3.公开检查结果

 1.在一定范围内公开检查结果，接受社会监督。这有助于增强医保基金使用的透明度和公信力。