在《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》切换之际，必然要进行权重、费率和付费标准的预测及其验证和调整。本文仅就DRG支付方式下的费率和付费标准测算，结合国家医保局2019年发布的CHS-DRG分组与付费技术规范，及个人的从业实践，做一些浅显的解构和分享，含测算思路、测算流程、测算方法、费率与付费标准的验证和调整等内容，不足之处可留言指正。

一、测算思路

测算前提是已完成测算病例的DRG2.0分组，获得分组结果及权重，推荐使用历史三年的数据。（在这里只讨论费率和付费标准测算，假设已完成DRG2.0分组方案的权重测算并进行权重调整）。

测算思路，简言之，是先预测住院总费用，然后得出费率，最后得出测算付费标准，最后将测算参数应用到上年度数据中进行模拟结算，验证付费标准的可行性，并根据模拟情况进行调整。

费率的测算，需要测算年度DRG住院总预算及年度DRG住院病例总权重，然后相除，得出每一个权重的价值，其实从另一个程度上讲费率约等于该区域的例均住院费用，因为它体现的是一个单元权重的价值（这点在《浅谈DRG费率和付费标准的测算（二）》中的费率中也会提到）。

而对于各DRG病组付费标准，则是将各DRG权重乘以费率计算得出，最后将测算结果进行模拟结算，验证付费标准的可行性，并根据模拟情况进行调整。

在这里，结合国家技术规范，有两点说明，需要注意。一是规范指出，费率是针对各类医院进行测算，那是否可以对不同等级的医疗机构分别测算费率，可以针对某一类特定的医疗机构，比如需要进行扶持、鼓励的医院，或者一些专科医院进行分别测算，这样更有利于基金分配的合理性。第二，除了规范指出的多个费率测算，还可以引入调整系数，即给每个医院或病组，测算出相应的系数。这样的话付费标准其实会比前者办法更加贴合实际，如果条件允许，不妨各种办法都进行测算，对比差异。

二、测算原则

规范指出了以下原则，个人结合实践认知做以下分享:

1、区域总额预算原则：考虑医保基金的可承受能力，实施区域的总额预算，可以有效保护医保基金池。再者对于医疗机构来说，也是一种竞争机制，有能力者便可获取更多预算空间，比如CMI较高规模较大的医院自然得到了更多的预算倾斜，甚至于同一个病组在更高级医院的也会有更高付费权重或费率从而获得更多预算，从而使得医保基金乃至医疗卫生资源得到更合理、宏观的优化配置；

2、给出医疗费用的合理增长空间：考虑医疗科技发展和经济水平提高等因素综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋势，因此要给出其合理增长空间；

3、同级医院同病同价：同级医院的同一个DRG病组付费标准是一致的。

4、考虑医疗机构间服务能力差异：对于不同级别医疗机构，服务能力不同，因此收治的病例难度也不同，三级医疗机构较一二级医疗机构更有能力治疗疑难杂症及危急重症患者，常见病基础病等治疗相对简单，诊疗路径相对规范的病例，可以分流到一二级医疗机构，因此考虑设置分级费率或者调整系数，促成分级诊疗效果。对于一些服务能力较强的专业医院，也可以考虑单独设置费率或者系数。

5、多角度验证：首要验证所有模拟结算的付费标准和实际住院费用的差异，如果总差异大于5%，则需要对一些测算参数进行一些调整。还可以对各医院的模拟结算的付费标准和实际住院费用的差异进行分析比对，查看造成差异较大的DRG病组的均费情况，甚至入组情况，其实对于不同级别的医疗机构同一个DRG病组的实际均费进行纵向对比，是否体现了高级别医院的均费较高现象，还可以对同一级别间的医院相同病组的实际均费进行横向比较等等，以上多维度的分析，都是为了验证费率和付费标准的客观性，能较真实体现付费价值，对于不符合客观情况的一些测算参数，要及时进行调整和修正。

6、医保患三方共赢：这也是改革最理想的状态，实现医保基金有效利用，医疗机构的良性发展，也能让参保群众享受医疗服务水平，减少不必要的医疗支出。因此建立医疗机构的反馈沟通机制非常重要，在权重论证，支付标准等参数调整时，都可以让医疗机构参与进来，结合 医院现实情况来确定DRG价值，还可以激励医疗机构提高医疗服务水平，促进分级诊疗，降低医疗成本，从而让患者的感知到DRG改革的福利。