本文档详细阐述了病历书写规范与质量控制的重要性及实施方法。通过强调病历书写的核心要求与评估标准，确保医疗活动的规范性与患者安全。同时，深入探讨了临床路径与病历质量监控的紧密关系，旨在提升医疗服务质量，为医务人员提供操作指南，确保医疗行为的科学性和规范性。
本文档详细讲解了病历书写与质量控制的相关知识，包括病历管理规定、病历书写基本规范及病历质量控制等方面。通过对相关法律法规和规章制度的梳理，帮助读者深入理解病历管理的重要性和必要性。同时，通过讲解病历书写的具体要求和质量控制的方法，提升医务人员的病历书写水平，确保医疗质量与安全。
门（急）诊病历书写基本要求1.n（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.n（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨...
泌尿结石是泌尿系的常见疾病之一.根据结石的大小,形状和部位的不同其手术术式选择也不同,编码人员在编码的时候需认真区分结石部位以及所用术式,避免编码错误.为了提高病案首页准确率,编码人员应不断学习,对泌尿系的各种操作方法有所了解,熟悉ICD-9-CM-3的编码分类,认真仔细阅读手术记录,加强与临床医生的沟通,以便能够进行准确的编码分类,本课件通过对泌尿系常见病多发病进行分析,探讨相关首页规范填写及编码,从而提高泌尿外科编码准确率.
第九版《诊断学》中提到 “住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称 ， 疾病诊断、 手术、 各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、 ICD-9-CM- 3)的规范要求 ，疾病诊断依据和手术相关记录应当在病案记录中可追溯。
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2002年卫生部版2008年省卫生厅版2010年卫生部版2016年湖北省版2008版2016版新版共分为七部分处方基本规范专科病历基本规范病历质量检查考核标准医疗相关文书知情同意告知住院病历基本规范门急诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接...
与时俱进贴近临床解读2022版病历书写与管理规范病案管理科2024年3月解读2022版病历书写规范目录•CONTENTS门急诊病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式2022版病历书写规范概述处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式病案管理与质量控制附录(病案首页及医保结算清单填写规范)知情同意书新中国病历规范发展史1953年卫生部将诊籍、医案、病历统称为病案2010年卫生部《病历书写基本规范》2013年国家颁布《医疗机构病历管理规...
第一章一般性错误内容和格式不符合规定遗漏一份病历，可以反映书写者的业务水平和医疗质量，也可以反映医院的管理水平。在临床工作中，病历书写错误屡见不鲜，其中最常见的、一般性的错误有：书写病历须按规定的内容和格式，不能自行其是。但是，不按规定的内容和格式书写常有发生，尤其常见于从事临床工作不久的医师。例如，书写入院记录把既往史和现病史连续书写为一个自然段，把多个诊断写为一个自然段；把临床操作记录和病...
病历书写规范细则目录一病历、病案的定义、种类及组成.......................................................................................................................1二病历书写基本要求..............................................................................................................................................1三住院病历首页填写说明...............................................
各科病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体...
