卫生部 国家中医药管理局关于印发《中 医病历书写基本规范》的通知 国中医药医政发〔2010〕29 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团 卫生局,中国中医科学院: 为规范中医病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全, 根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002 年卫生部和国家中医药 管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以 下简称《规范》)。《规范》执行以来,在各级卫生、中医药管理部 门和医疗机构的共同努力下,中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上,结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订,制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 附件:中医病历书写基本规范 二○一○年六月十一日
日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕 11 号),简 化部分或增加部分特别列出,未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕11 号)执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率,特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范,需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书,应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历,并对病历质量负责;日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容:手术前完 成,由手术医师签字并随纸质病历带入手术室
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊...
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