本文档旨在指导医疗和护理文件的书写，强调了文件的记录原则、管理要求以及医嘱处理的注意事项。内容涵盖文件记录的重要性、医嘱种类区分、体温单绘制、医嘱处理、出入液记录单、特殊护理记录单和病区交班报告的书写等。通过学习和实践，读者能够掌握医疗和护理文件的规范书写方法，提升临床工作的专业性和准确性。
本文档详细介绍了护理电子病历的书写规范，并针对相关不良事件进行了深入分析。内容覆盖入院护理评估、病情护理记录、日常评估和体温单等多个方面，旨在规范护理文件的书写，确保信息准确、完整。同时，通过分析不良事件，提出改进措施，提高护理质量。
本文档为《产后母婴康复机构档案书写格式》，由中国妇幼保健协会发布，旨在为产后母婴康复机构提供标准化的产妇入住评估单书写格式。内容涵盖产妇基本信息、分娩情况、出院小结及过敏史等，确保档案的完整性和规范性，以促进产后母婴康复的科学管理。
《简明病历书写手册（英汉对照）》是一部为医疗专业人员编写的病历书写指南。该手册涵盖病人身份、病史、体检、实验室检查、诊断、医嘱、药物使用及住院文书等方面，采用英汉对照形式，方便国际交流，旨在提高病历书写的规范性和准确性。
护理病历书写国务院—《医疗事故处理条例》卫生部—《病历书写基本规范》Ø在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。Ø有关健康问题和护理情况的记录，通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料。Ø经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。Ø护理病人的连续性Ø护理病人的依据Ø提示观察及工作重点Ø法律的证明文件Ø科研Ø教育Ø沟通Ø举证Ø...
规范胸痛病历书写提高基础医疗质量广东省胸痛中心协会GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATION广东省胸痛专业质控中心QualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters病历概念病历•是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病历书写•是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记...
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止...
病历书写常见问题分析一、什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管...
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2002年卫生部版2008年省卫生厅版2010年卫生部版2016年湖北省版2008版2016版新版共分为七部分处方基本规范专科病历基本规范病历质量检查考核标准医疗相关文书知情同意告知住院病历基本规范门急诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接...
2022年胃肠、肛肠外科病历书写与ICD编码病案首页尤为重要一、病案的重要性►病案首页是医院绩效考核排名的重要依据►病案首页是DRG分组的依据。►病案首页是DRG权重的依据。名利低编=有钱不会赚高编=骗保病案首页尤为重要亏钱一、病案的重要性以编码为重点，加强病案首页质量控制“临床诊断-ICD-DRG”关系临床医师病案编码员分组器分组疾病主要诊断、其他诊断主要手术操作首页编码DRG分组病案首页填报质量直接影响DRG分组临床书...
—1—根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和其他有关规定，为进一步加强我院病案管理，规范病案使用流程和病历书写质量管理，不断提高医疗质量，结合我院实际情况，制订本制度。第一章病历的质量检查规定一、临床科室出院病历归档前质量监控1.医务人员必须按照病案管理的有关规定权限使用病历，临床科室每病区设臵1个病历质量监控医师（主治以上医师担任），治疗组医师及质控医师负责对所在科室运行病历各环节质...
《日间诊疗病历书写专家共识（试行）解读》是对日间诊疗病历书写规范的深入剖析与阐释。本文档旨在帮助医疗人员理解并遵循共识要求，确保病历书写的准确、完整与规范。通过解读，有助于提升日间诊疗病历质量，保障患者权益，促进医疗服务的持续改进。
本文档《超声报告规范化书写质控》由湖北省超声影像诊断与治疗质量控制中心编制，旨在规范超声报告的书写，确保报告质量。文档详细阐述了超声报告的基本信息、报告正文、超声图像、诊断意见及建议、签名等五部分书写规范，为超声医师提供了实用的参考标准。
本文档《日间诊疗病历书写专家共识（试行）》旨在贯彻落实国家关于公立医院改革、分级诊疗制度及日间手术试点工作的指导意见，遵循国家卫生健康委员会相关管理导则与团体标准。共识旨在规范日间诊疗病历书写，提升医疗服务质量，保障患者安全，为医疗机构和医务人员提供有力指导。
